腹腔镜下经右侧与经左侧胰腺上方胃系膜切除胃癌根治术的疗效对比

时立平 王 琦 陶国青

(江苏省无锡市人民医院胃肠外科，无锡 214000)

近年来，世界范围内的胃癌发病率正在增加，胃癌死亡人数占所有癌症的5.2%[1]。胃癌根治术是治疗早期胃癌的标准治疗方法。早发现、早治疗的胃癌患者具有良好的远期预后，5年生存率超过90%[2]。腹腔镜胃癌根治术相比传统开腹胃癌根治术具有并发症发生率低、出血少、术后恢复快等优点，现已被广泛用于胃癌的治疗中[3]。调查显示，胰腺上方胃左、胃右系膜为胃癌患者淋巴结转移率最高的部位，切除胰腺上方全系膜可降低胃癌复发率和死亡率[4]。目前经右侧及经左侧腹腔镜辅助胰腺上方胃系膜完整切除的胃癌根治术疗效差异尚不明确，为此本研究观察两种入路方式对患者手术疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年2月20日至2019年1月30日在我院接受胰腺上方胃系膜切除治疗的胃癌根治术患者82例，年龄40～77(53.6±5.1)岁；男44例，女38例。按随机数字表法将患者分为经右侧组(接受经右侧胰腺上方胃系膜切除胃癌根治术)与经左侧组(接受经左侧胰腺上方胃系膜切除胃癌根治术)，各41例。纳入标准：手术前或手术后均经病理学诊断为胃癌，符合手术适应证；年龄>18岁；了解本研究并签署知情同意书；病例资料完整；可获得随访；临床TNM分期为I、Ⅱ、Ⅲ期胃癌；符合全系膜切除的适应证；术前全身检查提示无远处转移。排除标准：合并其他恶性肿瘤；休克、严重感染、凝血功能异常；正在参与其他研究；合并自身免疫性疾病；意识障碍。两组患者的一般资料比较，差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 予全身麻醉，消毒铺巾，建立CO2气腹，气腹压力控制在12～15 mmHg。探查肝脏、系膜情况。(1)经右侧组接受经右侧胰腺上方胃系膜切除，自胃十二指肠动脉前间隙，沿肝总动脉间隙暴露胰腺上缘，向左完整切除胃左血管系膜及肝总血管系膜，然后暴露肝固有动脉和门静脉，完整切除门静脉侧方、胃右系膜以及两个系膜中间连接区域。(2)经左侧组接受经左侧胰腺上方胃系膜切除，自胃左系膜中心胃左动脉间隙暴露胰腺上缘，向左完成胃左系膜完整切除。沿肝总动脉间隙向肝门完整切除胃右系膜、连接区域系膜，完成胰腺上方全系膜切除。(3)两组均在淋巴结清扫完成后行胃切除，然后行消化道重建，检查切口无出血及张力后留置胃管，术后进行常规抗感染治疗。

1.3 观察指标 (1)手术情况：观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间。(2)术后并发症发生情况：术后出血、胃排空障碍、腹腔感染、肺部感染、吻合口漏、乳糜漏等。(3)术后病理：淋巴结清扫情况、肿瘤近远端切缘距离、病理TNM分期等。(4)术后一般情况：术后第2天采用疼痛评估量表评估术后疼痛程度(0～10分，分数越高疼痛程度越高)，<4分为轻微疼痛，4～7分为中度疼痛，>7分为疼痛剧烈；术后第7天采用匹兹堡睡眠质量评估量表评估术后睡眠情况，0～5分、6～10分、11～15分、16～21分分别表示睡眠质量很好、较好、一般、很差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验；计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 经右侧组患者手术时间短于经左侧组，术中出血量少于经左侧组，差异有统计意义(均P<0.05)；两组患者术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况比较 (x±s)

2.2 术后并发症发生情况 两组患者术后出血、胃排空障碍、腹腔感染、肺部感染、吻合口漏、切口感染、乳糜漏发生率及总并发症发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较 [n(%)]

2.3 术后病理 经右侧组患者淋巴结清扫数量多于经左侧组，差异有统计意义(P<0.05)；两组肿瘤近端切缘距离、肿瘤远端切缘距离、病理TNM分期比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后病理学结果比较

2.4 术后一般情况 两组患者术后第2天疼痛评分、术后第7天睡眠评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后一般情况比较 (x±s，分)

3 讨 论

与传统胃癌根治术相比，腹腔镜辅助胃癌根治术的并发症发生率低、出血少、术后恢复快，此外腹腔镜胃癌根治术视野清晰、手术操作更加精细，为胃系膜的完整切除提供了可能[5]。研究认为胰腺上方胃左、胃右系膜切除可降低胃癌淋巴结转移率，改善患者预后[4]。目前，完整胰腺上方胃左、胃右系膜切除理念已经被临床医生认可，其疗效已经得到了大量研究证实，但该手术方式尚不成熟，手术规范尚处于不断完善之中[6]。完整胃系膜切除手术复杂，胃系膜下方紧邻胰腺，胃左与胃右侧系膜紧邻门静脉、膈肌脚、肝总动脉以及肝尾叶，操作复杂，系膜切除难度较大[7]。

目前，临床通常采用经左侧入路进行胰腺上方胃系膜完整切除，但近年来有少数研究提出经右侧入路进行胃系膜完整切除[8]。本研究对两种入路方式进行对比研究，结果显示，经右侧入路与经左侧入路患者在术后恢复(肛门排气时间、下床活动时间)、住院时间、并发症发生率、术后疼痛程度、睡眠情况、术后肿瘤切缘距离、病理TNM分期等方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。与经左侧入路胰腺上方胃系膜完整切除患者比较，经右侧入路患者术中出血量更少、手术时间缩短、术中清扫淋巴结数量更多(均P<0.05)。该结果提示，腹腔镜下经右侧与经左侧胰腺上方胃系膜切除胃癌根治术疗效相当，但前者具有术中出血量少、手术时间短、淋巴结清扫数量多的优点。究其原因，可能与右侧入路从肝总动脉间隙暴露胰腺上缘，其显露良好，腹腔镜视野更好，切除系膜操作更方便，手术张力更低有关，从而减少了淋巴结清扫障碍[9]。闵江等[10]观察156例经左侧或右侧入路胰腺上方胃系膜完整切除胃癌根治术患者，发现经右侧入路患者手术出血较经左侧入路少，手术时间较经左侧入路缩短，且不影响手术远期疗效，与本研究结果相符，但其淋巴结清扫数目与经左侧入路差别不大，与本研究不同，可能与手术适应证选择、手术医生操作等差异有关，研究结果仍需进一步证实。

综上所述，腹腔镜下经右侧与经左侧胰腺上方胃系膜切除胃癌根治术近期疗效相当，但经右侧入路术中出血量少，手术时间缩短，淋巴结清扫数量更多。