内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的对比研究▲

程毅东 孔红梅 张焕乐 何 慧

(广西贺州市人民医院消化内科，贺州市 542899)

消化道肿瘤是指原发于消化道部位的良性或恶性肿瘤，病因尚未明确，目前认为其与不良生活习惯及遗传因素有关，且男性发病率高于女性。近年来随着生活节奏变快、科技的进步以及消化内镜等新技术的应用，消化道肿瘤的检出率呈明显上升趋势[1]。患者的临床表现与肿瘤发生的部位有关，病变位于食管处表现为进行性的吞咽困难；病变于胃处常表现为上腹部不适、胃痛、消化不良或进行性消瘦；病变于肠道处时常表现为腹胀、肠道梗阻及便血，且不同部位的肿瘤形状各异[2]。过去对于消化道肿瘤一直没有较好的治疗办法，随着内镜器械不断发展与完善，日本首先在内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)的基础上创新出了内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)。目前，这两种术式都是临床上治疗消化道肿瘤的常用方法[3]，但其各自的优势与不足以及哪种术式更具有临床应用价值，相关报道较少。本研究旨在对比两种术式的整块切除率、完全切除率、手术并发症发生率以及术后病灶残留情况等，分析其各自的优缺点以及临床应用价值。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年5月至2019年3月因消化道肿瘤在我院就诊的60例患者的临床资料，其中接受EMR治疗的30例患者纳入EMR组,同期接受ESD治疗，且一般资料与EMR组均衡的 30例患者纳入ESD组。EMR 组男20例，女10例；年龄32～65(46.58±12.23)岁；病变部位：食管6例，胃部16例，肠道8例。ESD组男21例，女9例；年龄34～68(45.79±13.76)岁；病变部位：食管7例，胃部15例，肠道8例。两组患者的性别、年龄以及病变部位分布情况对比，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)确诊为消化道肿瘤；(2)凝血功能正常，2周内未服用过抗凝药；(3)无其他严重疾病；(4)患者及其家属均知情并签署知情同意书。排除标准：(1)临床资料缺失；(2)肿瘤远处转移；(3)合并其他胃肠道疾病；(4)不能行全麻；(5)处于妊娠期、哺乳期或经期。

1.2 方法

1.2.1 EMR组 采用EMR及透明帽法、圈套器法等内镜技术。(1)标记：通过内镜探查病灶位置以及病变组织大小，予靛胭脂染色，确定病灶范围，在病变边缘外5～10 mm的位置，应用氩气刀行电凝标记。(2)注射液体垫：内镜下于病灶周围黏膜下行多点注射5～10 mL的肾上腺素盐水(1 ∶10 000)，使病灶周围黏膜隆起发白，易与正常组织区分。(3)病变切除：内镜下一次性或分次交替使用电凝和电切将病变部位切除。(4)创面处理：应用圈套器尖端或止血钳开展电凝止血，若创面穿孔则采用钛夹夹闭。(5)标本固定：将标本恢复原状后固定，然后测量其大小并记录，最后送至病理科检查，根据具体情况决定后续治疗方法[4]。

1.2.2 ESD组 接受ESD治疗。(1)标记：窄带内镜成像后，采用靛胭脂、美兰染色，再用氩气刀在病灶外缘5～10 mm行电凝标记。(2)黏膜下注射：于病灶周围黏膜下注射足量液体垫(肾上腺素1 mL+美兰2 mL或靛胭脂5 mL+甘油果糖或0.9%氯化钠注射液100 mL的混合液)，使病灶能够充分与肌层分离。(3)剥离并切除病变：切开病灶边缘后再以高频电刀和IT2刀交替在黏膜下层缓慢剥离病灶，剥离过程中需反复进行黏膜下注射，直至病灶完全剥离，然后切除病灶。(4)创面处理：采用氩气刀或热活检钳电凝止血，清理创面，将浆膜、黏膜等连续缝合，肌肉皮肤行结节缝合。(5)标本固定：将标本保持原样后固定，然后测量其大小并记录，最后送至病理科检查，根据具体情况决定后续治疗方法[4]。

1.3 观察指标 观察两组患者肿瘤整块切除率、完全切除率、手术相关指标(手术时间、术中出血量、住院时间)、并发症情况，以及术后1个月病灶残留情况。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 整块切除率和完全切除率比较 EMR组患者整块切除率以及完全切除率均明显低于ESD组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者整块切除率和完全切除率比较 [n(%)]

2.2 手术相关指标比较 EMR组的手术时间短于ESD组，术中出血量大于ESD组，住院时间长于ESD组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.3 术后并发症比较 EMR组的术后并发症发生率明显低于ESD组，差异有统计学意义(χ2=20.376，P<0.001)。见表3。

表3 两组患者的术后并发症比较 [n(%)]

2.4 术后1个月病灶残留情况比较 术后1个月，EMR组有4例存在病灶残留，残留率为13.33%(4/30)，ESD组未发现病灶残留。EMR组的病灶残留率高于ESD组，但两组比较，差异无统计学意义(χ2=2.411，P=0.121)。

3 讨 论

消化道肿瘤是消化道常见的疾病。疾病早期患者临床症状不明显，只是表现出腹痛、腹泻、大便性状改变等经常被人们忽视的症状，若不及时去医院检查则很容易导致病情进一步加重，错过最佳的治疗时机[5]。中晚期症状较明显，患者可能会出现呕血、贫血、黑便、消瘦、乏力、消化道梗阻等症状。近年来，我国的消化道肿瘤发病率和死亡率明显上升，这与现代人们的生活方式息息相关，快节奏的生活也使得该病朝年轻化方向发展[6]。研究显示，近几年来食管癌、胃癌、结直肠癌的死亡率分别位居恶性肿瘤死亡率的第四、第三和第五位，而且我国消化道恶性肿瘤发病率每年增长3%～5%[7]。消化道肿瘤的治疗方式有手术治疗、放射疗法、化学疗法等，但治疗效果均不显著。所以，寻找一种高效的治疗方法已成为当下急需解决的问题。随着科技的进步，越来越多的新型手术器械应用于临床医学，而EMR和ESD两种治疗方法。是目前消化道肿瘤早期以及癌前病变的主要治疗手段，这使越来越多的患者得到及时而有效的治疗，从而在根源上降低消化道肿瘤的发病率和死亡率。

研究显示，EMR适应证范围较小，ESD在EMR的基础上还能对直径较大、浸润较深的病灶进行切除[8]。本研究中，ESD组的整块切除率和完全切除率较高、病灶组织切除较大(均P<0.05)。说明ESD在完整剥离病灶、剥离组织块大小及深度等方面更具有优势，可有效提高消化道肿瘤的治愈率，降低术后复发的风险以及疾病的死亡率。其原因在于ESD能较好地观察病变组织，同时切除较深部位的病变组织。在进行ESD时，确定病变组织位置后染色，使病变易与其他组织区分，交替行黏膜下剥离和黏膜下注射使得手术得以完整切除更深、更大的病变组织[9]。本研究显示，与ESD组相比，EMR组的并发症如出血和穿孔的发生率较低，说明EMR能有效减少患者并发症的发生。其原因在于ESD的部位较深，范围较广，容易造成组织损伤和血管破裂，进而造成穿孔或出血。

综上所述，EMR和ESD在消化道肿瘤中均有良好的治疗效果，其中在手术时间及并发症方面，EMR优于ESD。但在术中出血量、肿瘤整块切除率、完整切除率、住院时间方面，ESD明显优于EMR。临床上在选择手术方式时，需结合患者的实际情况。