1例妊娠合并疱疹样脓疱病阴道分娩的护理

林桂芹

（中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东 广州 510120）

疱疹样脓疱病是一种罕见的好发于孕妇的严重皮肤病。基本损害是在红斑基础上出现无菌性脓疱，重症病例多有较明显的全身症状、低钙血症及手足抽搐。该病常出现于妊娠中晚期，对母儿损伤严重，且母儿死亡率均高[1]。严重者孕妇本人也可因长期高热、心力衰竭、肾衰竭、全身衰竭而亡。故一旦发病应考虑人工流产或引产，及早终止妊娠，分娩后逐渐缓解。再次妊娠可致该疾病复发，故应尽量避免[2-3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

孕妇李某，28岁，汉族，无业，学历初中，2018-12-06因“停经37周4天，不规则下腹紧缩感半天”转入我科。本孕自然受孕，LMP2018-03-18，根据中孕期B超纠正预产期EDC2018-12-23。孕早期无恶心、呕吐、腹痛、阴道流血等不适。蓄养狗，无接触射线、毒物。孕期无规律产检，行I期唐氏筛査示低风险，未行NT、甲功、OGTT等检查。孕期体重増加约10 kg。

1.2 发病及治疗情况

自诉孕7个月起，无明显诱因出现双下肢红斑伴瘙痒，自行外用“炉甘石洗剂、曲安奈德软膏”等治疗后稍可缓解，但皮损消退后再起，症状反复。孕34周起，无明显诱因加重，泛发全身，伴明显渗液，双下肢浮肿，至外院就诊，诊断“疱疹样脓疱病”，予“头孢丙烯分散片口服，外用高锰酸钾、氧化锌油”治疗，皮疹好转不明显。遂来我院皮肤科就诊，见孕妇全身皮肤大片红斑、部分红斑基础上可见散在小脓疱，上覆白色药痂，四肢皮肤肿胀，自诉皮疹处疼痛感明显。收治皮肤科住院治疗，予“甲强龙40 mg/d”+“美能40 ml/d”抗炎，“罗氏芬注射粉2 g”抗感染，“人血白蛋白10～20 g IVD qd”补充白蛋白，苯海拉明+氯苯那敏+仙特明抗过敏，呋塞米利尿，药浴qd，补钙，护胃等对症治疗。每周我科2次会诊，定时胎心监测、产前检查及自数胎动，予克赛注射液0.6 ml qd皮下注射安胎治疗，出现腹部紧缩感后停药。

1.3 现病情况

1.3.1 入院査体

生命体征平稳，身高157 cm，体重50 kg。全身皮肤粘膜多处可见疱疹并发溃烂、潮红、渗液及脱屑，部分皮肤结痂，出血，臀部及大腿后侧可见大片红斑，中间区域稍硬，压之不褪色，会阴轻度肿胀，皮肤无破损。左下颌面部肿胀，无黄染、苍白，浅表淋巴结未及肿大。腹部膨隆，宫高30 cm，腹围100 cm，宫缩5～10 s/10～20 min，强度中，胎位ROA，胎心率140 bpm。宫颈质软，宫口容1指，先露S-1。双下肢水肿。患者精神、胃纳、睡眠可，大小便如常。

1.3.2 辅助检查

妊娠35周4天时我院超声示，胎儿大小相当于孕34周3d（按AUA计)。妊娠37周1天时我院超声示，胎儿大小相当于孕35w0d(按AUA计)。

1.3.3 入院诊断

①先兆临产；②羊水偏少；③胎儿宫内生长受限；④孕3产1，宫内妊娠37周4天，单活胎，头位；⑤不良孕史；⑥疱疹样脓疱病；⑦低蛋白血症；

1.3.4 分娩经过

2018-12-06 晨起孕妇出现不规律下腹紧缩感，伴少许阴道流血。当日下午18:00开始出现规律有效宫缩，15～20 s/4～6 min，19:35自然破膜且宫口开全，19:36顺产一活男婴，体重2330 g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，羊水清。胎盘、胎膜自然娩出完整，检查宫颈无裂伤，会阴I度裂伤，予皮内缝合，产时出血50 ml，产后2 h阴道流血135 ml，产后2小时安返爱婴区，婴儿因高危儿转新生儿科观察。当晚请皮肤科会诊，遵皮肤科医师建议，予地塞米松注射液10 mg静脉注射，续予丙种球蛋白15 g静脉输液，使用三天，皮疹暂不予外用药物，同时加强护胃和抗感染治疗。

1.3.5 分娩后情况

顺产后第1天血象结果示：C反应蛋白81.1 mg/L，白细胞计数6×10^9/L，血红蛋白93 g/L，中性粒细胞百分比83.5%，白蛋白23.7 g/L。予氨基酸胶囊、补达秀对症治疗，免疫球蛋白输注。顺产后第1天，全身见多发红色水肿性红斑。双侧乳房稍涨，乳头凸，乳量少；当天中午，患者诉寒战，测体温38.7℃，予暂停免疫球蛋白，加用罗氏芬2 g抗感染治疗。顺产后第2天，生命体征平稳，子宫收缩好，恶露不多，无异味；会阴轻度水肿，伤口对合良好，无渗血、渗液；四肢活动好，予出院。产后继续我院皮肤科就诊，十日后产妇病情好转，全身见泛发性脓疱干凅结痂，血培养及药敏无菌生长，予办理出院，指导出院后按时服药，定期复诊。

2 护理措施

2.1 皮肤护理

使用气垫床，协助患者每1～2小时翻身一次，保持床单位干净、平整；及时更换污染、潮湿衣物；协助患者修剪指甲，指导并看护患者勿抓绕皮肤；选择面料柔软的纯棉衣服，监测血压时放下衣袖，避免血压计和皮肤直接接触；进行各项护理操作前取得配合，动作轻柔，指导家属搀扶和协助患者翻身时避免拖、拉、拽，以免加重皮肤损伤；皮肤皮疹较多处，予生理盐水轻洗皮肤破溃处，保持皮肤清洁干燥。

2.2 控制感染

定期监测患者的体温、脉搏及血象结果，遵医嘱使用抗生素控制感染；提供单人间，床单位及床上用物严格消毒后使用；房间每日定时开窗通风，分娩室间每日2次空气机消毒，限制探视；体温计、血压计、胎监机等物品严格一人一用一消毒，并置于室间人专人使用；医护人员接触患者前后严格手卫生消毒；观察阴道分泌物颜色、气味，予III型安尔碘会阴抹洗BID，每隔三、四小时更换棉质卫生巾，适度饮水、多排尿，预防感染。

2.3 分娩期护理

2.3.1 心理支持

产程中指导呼吸减痛法，告知孕妇生理和心理活动会波及胎儿，指导保持心情愉快、放松；鼓励孕妇抒发内心感受和想法，倾听孕妇主诉，及时耐心解答其问题，给予充分的人文关怀和帮助。

2.3.2 密切关注胎儿及产程情况

定时监测胎心率变化情况，予中流量吸氧TID，指导侧卧位；观察并记录孕妇宫缩、宫口扩张、胎先露下降、阴道流血、流液情况，重视孕妇主诉，做好接产、新生儿复苏的人员和物品准备；同时避免不必要的外阴消毒和阴道检查；胎心监护时尽可能减少耦合剂使用，同时避免长时间进行仪器监护，减少仪器对皮肤和组织的长时间压迫；

2.3.3 促进自然分娩，减少裂伤

指孕妇勿过早向下屏气用力，防止宫颈裂伤，待宫颈口充分扩张后，胎先露达坐骨棘2 cm以下，可指导凭自我感觉自主缓慢用力，宫缩期哈气，控制胎头娩出速度，减少胎头受压和会阴裂伤。胎头娩出后，予手法挤压和吸球清理吸引口鼻呼吸道分泌物，待下次宫缩来临顺势缓慢娩肩，胎儿反应良好延迟断脐，延迟断脐可使新生儿获得约15 ml/kg的红细胞，减少其在出生6个月内贫血风险，有助于新生儿向子宫外环境的生理过渡，并减少感染风险[4]。

2.3.4 预防产后出血

胎肩娩出后，予缩宫素10 iu肌肉注射，加强宫缩，必要时使用卡贝、麦角新碱等强效缩宫素；产后2 h每15 min观察并记录生命体征、子宫收缩、阴道出血量及膀胱情况，指导4小时内尽快排尿，观察并记录24 h出血量。

2.4 促进康复

指导产妇进食高蛋白、优质蛋白，易消化食物，减少钠的摄入，多食蔬菜水果，保持大便通畅；遵医嘱予缓慢静脉输注免疫球蛋白，输液过程密切观察，发现不适及时停滴和抗过敏处理；记录24小时出入量，每日监测体重变化；指导产妇保证充足的休息和睡眠，日间在家人协助下逐步下床活动；考虑双乳房皮肤破溃严重及后续治疗用药，予产妇回奶指导；指导患者注意产褥卫生。

3 讨 论

本病发病机制尚未明确。有人认为疱疹样脓疱病可能是银屑病形态上的一种变型，代谢障碍、妊娠是银屑病产生脓疱性损害的潜在性诱因，多数学者认为疱疹样脓疱病是一种发生于妊娠期的严重脓疱型银屑病[5]。可引起胎盘功能减退、胎儿宫内发育迟缓、胎膜早破、早产等，严重影响孕妇和胎儿的生命健康[6]。因此，一旦发病应指导积极就诊，对症治疗，减少合并症和并发症的发生，确保母婴安全。一般妊娠早期发病患者病情多较严重，多需要人工终止妊娠。孕晚期发病，需密切产科联合治疗，严密监测胎儿的生长发育情况、孕妇的肝肾功能情况。一旦出现先兆流产迹象，产科需要及时介入保胎，出现胎儿宫内窘迫，胎儿严重生长受限或母体严重并发症时，应适时终止妊娠[7]。

该案例患者发病于晚孕期，之后呈慢性经过，反复发作并随着妊娠周数增大进行性加重，患者承受身体疼痛和心理折磨双重之苦，因此在护理的过程中除了协助治疗外还应给予患者充分的人文关怀，多倾听诉说，多与之交流，多给予支持和鼓励，减轻其焦虑情绪，增强战胜疾病的信心。因为患者腹部皮肤存在大片状分布的红斑、暗红斑、脓疱，伴脓湖糜烂、渗出，易导致其术后腹部切口愈合不良[8-10]，故应结合母胎情况，尽可能的选择阴道分娩并避免裂伤，减少机体损伤和并发症的发生，促进早日康复。