妊娠期自发性腹直肌鞘血肿一例

刘 静

（临沂市人民医院产三科，山东 临沂 276002）

1 病例介绍

孕妇，女，39岁，孕4产3，于2018年2月20日因“孕35周+6，左下腹疼痛7天加重1天”于当地医院急诊转入山东省临沂市人民医院。2周前因上呼吸道感染在当地医院治疗，自诉咳嗽咳痰症状明显。当地医院给予对症支持治疗，效果好，症状明显减轻。患者自诉咳嗽发作时感左下腹一股暖流而后渐渐感腹痛，腹痛渐加重，当地医院给予保胎治疗，效果不佳。疼痛为持续性，不规律，可忍受，后渐加重，现难以忍受，夜间难以入睡。2009年输卵管绝育手术，2015年输卵管复通手术。无其他手术史，反复追问病史否认外伤史。入院查体：T 36.5℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 132/76 mmHg 腹部膨隆，宫底剑突下两指，脐周皮肤紫蓝色，范围约1 cm×2 cm×1 cm，未扪及明显宫缩。入院辅助检查：血常规示白细胞8.9×109/L，血红蛋白97 g/L血小板224×109/L；凝血四项：纤维蛋白原7.21 g/L；胎儿彩超：双顶径90 mm，股骨长69 mm，羊水指数109 mm，左下腹子宫前方混合回声团块（84 mm×30 mm×55 mm）；胎心监护反应佳。入院诊断为妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转待排，考虑到患者孕早中期产检均未发现卵巢肿物，拟进一步检查及会诊确诊，但患者疼痛已无法坐卧，目前孕周胎儿已近足月，遂急诊行剖腹探查术并行子宫下段剖宫产术。术中见双侧腹直肌及其附着各层肌肉呈暗红色，左侧腹壁下血肿，清出积血块约300 g，色黑、质硬，子宫呈陈旧黄褐色，娩出胎儿缝合子宫后普外科医师探查血肿，由左侧腹壁切口向上延伸至平脐，形成窦道长约18 cm×4 cm，右侧腹壁下也形成窦道大小约10 cm×4 cm，延长切口，创面彻底止血，于双侧腹直肌后分别放置硅胶管各一根引流。术后7天拔出右侧腹部引流管，术后9天拔出左侧腹壁引流管，患者预后良好。

2 讨 论

腹直肌鞘血肿可分为创伤性和自发性两大类[1]，对于创伤性血肿无论外源性创伤还是医源性创伤，均有因可循，较易明确诊断。而自发性腹直肌鞘血肿则难诊断，是导致急腹症的罕见原因之一，随着治疗性应用抗凝药物的增多，发生比例有所增加。该病是一种由于腹壁血管破裂或腹直肌撕裂造成血液在腹直肌鞘内积聚而形成的良性病变。但由于血肿大小和位置的不确定导致临床症状的多样性，这与大多数急腹症很难鉴别，从而给临床的诊断造成很大困难。诊断的困难性与血肿浸润的广泛性最终可能会导致病情进一步加重，范围上可达左右肋弓，下达耻骨联合，两侧达腋前线[2]。严重者血肿可突破腹膜进入盆腹腔，引起失血性性休克和可能的母亲胎儿死亡率，以及甚至有病例报道自发性腹直肌鞘血肿进入膀胱引起肉眼尿[3]，侵蚀膀胱外壁破裂及膀胱血肿瘘[4]。

发病原因可能有以下因素：解剖因素方面腹直肌鞘内动脉分支进入肌肉前有较长一段距离，当肌肉强烈收缩时，缺少肌膜坚固包裹处的血管易被撕裂。另外有创伤、肌肉血管病变、服用抗凝药物、妊娠等原因。报道多见于老年患者，妊娠妇女本身的妊娠特点和机体受雌激素影响发生改变使之成为易患人群。咳嗽、呕吐以及能引起腹直肌强力收缩的动作因素为本病的诱因。

虽然症状具有多样性，且可伪装为各种常见的急腹症，以及随着血肿的进展又会有不同的临床表现，但一些具有代表性的腹壁瘀斑、腹壁包块等需引起临床医生以及超声医生的注意。其中对于腹部包块来院不明确者采用CT、超声、X线、磁共振均可有助于对本病做出正确诊断，1996年，Berna等根据腹直肌鞘血肿的严重程度和CT表现将腹直肌鞘血肿分为三型：Ⅰ型为肌内型不穿过腹中线，Ⅱ型可以为肌内型也可以在腹直肌和横筋膜之间延伸，Ⅲ型与Ⅱ型类似，但血液可进入膀胱间隙或突破腹膜[6]。而对妊娠妇女来说高频彩色多普勒超声是最佳选择[5]。需要强调的是拓展急腹症的诊断思路，提高本病发生的警惕性才不会导致漏诊误诊。

在治疗方面，需根据血肿的大小、类型、是否仍有进展以及进展速度和妊娠孕周等患者自身的情况综合决定。对于血肿较小，多次复查血肿未再进展患者采取保守治疗，包括临床观察和停用抗凝剂等任何不良药物。辅助措施包括休息、止痛、冷敷和必要的输血。若血流动力学不稳定或血液进入腹腔及膀胱间隙等，不可避免的需要手术干预。在此特别强调的是，疾病的发展是一个动态过程，失血带来不良后果有时是非常严重的，如DIC多脏器功能衰竭等，在进一步发展手术干预也比较棘手的情况下，建议及时手术以便早干预早阻断。