子宫肌瘤自发性血管破裂出血l例报道

候常丽，薛雅馨，李红梅

（延安大学附属医院 妇产科，陕西 延安 716000）

1 病例简介

病人姬艳琴，女,45岁，因腹痛3天，加重6小时于2019年1月3日7时收入院，3天前，没有明显诱因出现下腹坠痛，间断性发作，无恶心、呕吐，无腹泻，未诊治。6小时前睡眠中突感下腹剧痛，憋胀不适，伴大汗淋漓，恶心，干呕，难以忍受，就诊于子长县人民医院，行妇科B超示：子宫体积大，宫壁低回声多考虑肌瘤；右附件区可见7.8 cm×7.6 cm包块，更多地考虑子宫肌瘤或阔韧带肌瘤；右侧腹可见7.2 cm×2.3 cm低弱回声性质待定；腹腔积液。建议住院行剖腹探查术，病人及病属拒绝行手术治疗，要求前往上级医院就诊。遂家属陪同驱车来我院，就诊途中仍感下腹剧痛、恶心不适，尚可忍受，排稀便2次，色黑。平车推入我科，以“腹痛待诊”之诊断收住入院。患病以来腹痛剧烈，不能平卧，呼吸急促、困难，无头痛、心悸，无发冷、发热，无咳嗽、咳痰，未进饮食。查体：体温36.3℃，脉搏99次/分，呼吸20次/分，血压99/70 mmHg。神智清楚，精神差，痛苦面容。睑结膜苍白。腹肌紧，全腹压痛、反跳痛阳性，肠鸣音正常。妇科检查：盆腔：患者剧烈腹痛，无法配合，子宫双附件触诊不清。初步诊断：1.腹痛待诊：卵巢囊肿蒂扭转？腹腔脏器破裂？2.子宫肌瘤。入院后行阴道后穹隆穿刺术，于阴道后穹隆中央进针，抽出暗红色不凝血100 ml，穿刺过程顺利，穿刺点无活动性出血。术后安返病房。辅助检查：床旁B超：子宫大，宫壁所见低回声，考虑肌瘤，子宫偏右侧实性包块（9.0 cm×7.2 cm）；脂肪肝，腹腔积液，最大前后径6.8 cm。全腹CT：腹腔及盆腔积液（血），右侧附件显示不清，考虑肿瘤或肿瘤样病变扭转并破坏；子宫上方致密影，考虑子宫肌瘤；血常规：WBC 16.99×109/L，NEU 87.9%，RBC 4.67×1012/L，HB 140g/L，PLT 284×109/L。血HCG：＜2 IU/L。血糖：12.5 mmol/L。于2019年1月3日10:40～13:00急诊在全麻下行剖腹探查术。术中探查：盆腹腔可见大量积血及血块，约1500 ml。子宫如2+月孕大，表面可见多发突起，较大者位于宫底右侧，大小约10 cm×8 cm×8 cm，瘤体表面可见多发怒张血管，近瘤体蒂部可见其中一支血管破裂、出血，呈喷射状，给于缝扎血管止血。双侧输卵管粘连包绕卵巢，分离粘连后见左侧卵巢表面可见3 cm×3 cm×2 cm囊肿，右侧卵巢外观大致正常。向患者及家属告知术中情况，要求切除全子宫双侧输卵管。术中诊断：1.子宫肌瘤血管破裂；2.左侧卵巢囊肿。故行全子宫及双侧输卵管切除术+左侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松解

2 病例讨论

育龄妇女出现腹腔内出血常见的妇产科原因：异位妊娠、黄体破裂、子宫破裂等。子宫平滑肌瘤表面的静脉破裂是腹腔积液的一种不寻常的来源。这是一种极为罕见的腹腔积液的妇科病因。这是一个危及生命的紧急情况。

子宫肌瘤血管破裂特点是:(1)好发年龄为40～50岁,产后亦可发病；(2)多发生于带蒂，瘤蒂较细的浆膜下子宫肌瘤；(3)常以急腹症为主要症状,动脉破裂出血可短期内出现休克；大多数静脉破裂和出血主要是腹痛；(4)不论术前能否确诊，考虑内出血而不能确定出血来源时，都应积极手术探查，明确腹腔内情况。

子宫肌瘤自发性血管破裂在临床中少见，所以在诊治过程中容易忽略。结合病史、查体及辅助检查，有的时候还是很难在术前确诊，根据病人的情况，在诊断明确的情况下，我们急诊手术时是否可以选择腔镜手术来治疗疾病，这是值得考虑的。但是在诊断不明确的情况下，我们在急诊手术时则应常规行剖腹探查术，来寻找出血的位置，出血轻重程度，是否需要进行输血，进一步采取相应手术。