肝移植受者的营养评价与管理

王森岩，丁蕾蕾，刘龙，张水军（郑州大学第一附属医院肝胆胰外科，河南省高等学校肝胆胰外科与消化器官移植重点学科开放实验室，郑州市肝胆胰疾病与器官移植医学重点实验室，河南 郑州 450052）

随着新型免疫抑制剂的广泛应用以及围术期处理更加规范，肝移植治疗终末期肝病及肝脏恶性病变的成功率得到显著提高。肝脏是机体营养和物质代谢中心，其功能损害会引起机体不同程度的能量代谢障碍，因此终末期肝病患者机体通常面临着营养不良［1］，大多数肝移植受者术前和术后均存在不同程度的营养不良［2-3］，如低蛋白血症、贫血以及肌肉减少症［4-5］、维生素D 缺乏［6］等。营养不良会增加移植后感染的发病率、病死率和成本［7］。同时，临床医生已经普遍认识到仔细评估可能接受肝移植患者营养状况的重要性［1］。在肝移植术前提供足够的营养支持是非常重要的，这不仅关系到移植器官的功能，而且与移植患者的存活和并发症密切相关，营养支持与管理对于肝移植受者术后治疗同样至关重要，这种营养支持应既具有一般应激患者营养支持的共同性又具有其自身营养支持的特殊性。本文将着重从肝移植受者的营养评价与管理两方面进行阐述。

1 肝移植受者营养不良的发生及原因

肝脏是机体营养和物质代谢中心，其功能损害会引起机体不同程度的能量代谢障碍，因此营养不良在肝移植患者中相当普遍［8］。Pikul 等［9］报道，肝移植患者营养状况正常和轻、中、重度营养不良分别为21%和19%、34%、26%。Dicecco 等［10］报道的74 例待肝移植患者的营养评价结果提示营养不良存在于4 组肝病中的每一组，且每一组疾病都有各自的特点，且营养不良可能会对治疗产生影响。Ribeiro 等［11］的研究表明，肝移植患者术前及术后，能量平衡为负值者分别占71.4%和77.8%。手术后摄入量进一步减少，导致能量平衡负值显著增加。移植前营养不良的发生率为17.2% ～ 57.7%，移植后营养不良的发生率为30.8% ～ 86.4%。

肝功能衰竭患者通常伴有蛋白质、体液和电解质的代谢异常以及营养物质的吸收不良。患者营养不良的原因是多方面的。然而，主要的决定因素是营养和热量摄入的减少、肠道吸收不良和分解代谢过度［12］，此外，手术应激、胃肠道再灌注损伤、免疫抑制治疗和皮质类固醇类药物的使用导致消化功能恢复延迟和营养吸收障碍。营养摄入不足出现在多种情况下，原因包括抑郁症、厌食症、 药物副作用、饱腹感引起的胃肠道蠕动减少和胃扩张限制引起的大量腹水及临床上胃食管静脉曲张急性出血后长时间禁食［13］。Plauth 等［14］在一项研究中指出许多临床医生为避免脑病开出的低蛋白饮食处方是没有必要的，而且会导致患者营养状况恶化。另一个重要原因是门静脉高压引起的胃肠道吸收功能受损，那些伴有门静脉高压、食管静脉曲张、 肠胃疾病或消化性溃疡的患者，在伴随疾病的基础上逐渐出现吸收不良，如脂溶性维生素A、D、E、K 等吸收障碍、肠黏膜萎缩和机会性细菌感染。 高分解代谢状态和高病死率紧随其后。终末期肝病患者肝功能受损，多不饱和脂肪酸和必需脂肪酸合成受损［15］。多不饱和脂肪酸的减少与肝病中营养不良的严重程度有关［16］。如上所述，门脉高压性肠病可导致脂肪和脂溶性维生素吸收受损 （如叶酸、B12、锌、镁、钙和磷的水平降低），进而可能导致特定的缺陷性病变，如维生素A 缺乏、维生 素D 缺乏引起的骨质疏松症和维生素K 缺乏引起的凝血障碍。最后，医源性因素如多次住院等，待定的检查和程序（如穿刺术）也不应该被忽视［13］。

肝脏作为最大的代谢器官，在调节能量、蛋白质和脂质代谢过程中发挥着核心作用，同时肝脏综合了多种复杂的生化过程，包括代谢内源性和外源性的激素。严重的肝损伤可导致明显的代谢紊乱。肝衰竭的等待肝移植的受者经常存在高动力循环，呈现出体内成分的紊乱和高代谢率。能源支出可以由基础能量消耗决定，可用Harris-Benedict 方程来计算。在肝硬化患者中，这一比例高达34%，被认为具有高代谢状态，其静息能量消耗为预期的120%［17］。同时发烧、自发性腹膜炎和细菌易位无疑被认为是加速分解代谢的最常见的诱因。

因此，临床工作者必须及时识别患者的营养不良状态，及时对营养状态进行评估，从而尽早纠正，减少和防止营养相关并发症。

2 肝移植受者围术期营养评估

几乎所有的晚期肝病患者均存在着营养不良的情况，Rayes 等［18］的研究显示，术前存在中、 重度营养不良的患者术中输血量、术后感染率、 重症监护病房（intensive care unit，ICU）停留时间、住院时间及围术期病死率均明显升高。因此，术前 对受体进行准确的营养评价尤为重要［19］。全面 的围术期营养评估通常包括病史、体格检查、实验 室检查和侧重于心、肺等危险因素的仪器检查， 以及感染相关并发症，患者的功能能力等。遗憾的是，通常使用的常规参数不能涵盖营养不良的程度，这些营养评估都是片面的，缺少统一的标准对等待肝移植的终末期肝病患者进行营养评价［20］。

目前常用的营养评估方法有以下几种：①PGSGA（患者提供的主观整体营养状况评量表）由Detsky 等［21］提出，是美国肠内肠外营养学会推荐的临床营养评价工具［22］。它是主观的评价，主要依据评估者的主观印象给予评价分值，其具体项目包括体重变化、饮食结构的改变、胃肠道症状（包括恶心、呕吐、腹泻或便秘）、某种功能的能力、疾病的压力、肌肉萎缩、脂肪损失程度及水肿等［23］。但是对等待肝移植患者进行营养评估时，不同方法的使用存在差异，应根据各个方法的优缺点，合理选择营养评估法［24］。② NRS 由2002 年欧洲肠内肠外学会（European Society for Parenteraland Enteral Nutrition，ESPEN）提出，通过疾病类型、营养状态及年龄进行评分［25］。具体的指标包括受损的营养状况、疾病严重程度。当分值为1 分时，不需要肠内营养或肠外营养补充；2 ～3 分可根据患者胃肠道的状况选择肠外营养或（和）肠外营养。但当患者处于意识障碍或长期卧床状态无法配合评估时，其营养评估准确性下降。③ Guigoz 等［26］设计了MNA，当MNA 分值≥24 分提示营养状态良好，17 分≤MNA ≤23 分时存在营养不良风险，MNA ＜17 分提示营养不良［27］。但因其专门针对老年人和白种人设计，其评价指标不完全适用于亚洲人，故在临床上并未广泛应用。④ 还包括一些人体测量学指数，如体质量指数、肱三头肌皮肤皱褶、臂中肌周、mid-arm 周长等，以及其他的一些实验室指标，如白蛋白、前白蛋白、视黄醇复合蛋白、铁蛋白、转铁蛋白、维生素水平、矿物物质和微量元素、血脂、绝对淋巴细胞计数、24 h 尿肌酐比值、氮平衡、静息能量消耗等。⑤ 测定肌肉减少量是目前对营养评估较客观且可重复性强的方法，主要利用CT 检查和核磁共振成像这两种工具进行肌肉测定。肌肉减少意味着肌间和肌内脂肪的增加或肌肉数量的减少。选取第三腰椎水平截取两个连续的64 排CT 图像，计算其中的骨骼肌横截面积之和，取其平均值除以身高的平方，即可得到骨骼肌指数。最新营养不良的诊断标准是：男性的骨骼肌指数≤52.4 cm2/m2或女性≤38.5 cm2/m2。当患者肌肉减少并低于正常值时，意味着患有营养不良， 需要进行必要的营养补充，此方法客观、可定量，是具有应用前景的营养评估方法［28］。

3 肝移植受者营养管理

根据移植的时间将营养支持分为移植前期、围术期和手术后期［29］。在各个时期内，应按病情的特点进行合理的肠外或肠内营养支持。在移植前阶段，营养目标包括优化营养状况和治疗由肝失代偿引起的营养相关症状。在移植后的急性期，需要足够的营养来支持代谢需求，补充丢失的储备，预防感染，达到新的免疫平衡，促进全面恢复。总之，在肝移植的各个阶段，识别和纠正患者的营养不足并提供足够的营养支持是非常重要的

3.1 肝移植受者移植前期的营养管理：移植前期即等待肝移植期间 ，患者的生理和营养状况常呈现恶化趋势 ，因此术前营养支持的原则是改善营养状况、增强手术耐受性。一般情况良好的移植患者在术前能够进食， 因此当患者不能进食时，考虑放置鼻肠管或肠造口的肠内营养。同时考虑到术前患者因肝功能处于衰竭状态，所以应增加热量和蛋白质的摄入，抑制脂肪和肌肉的丢失，限制钠的摄入，减少钠潴留，选用高浓度支链氨基酸（BCAA）的复方氨基酸和谷氨酰胺（Gln），使患者尽快改善全身营养状况。ESPEN 最近发表了关于等待肝脏移植患者的营养支持指南［30］，与其他肝病患者一样，待移植患者应该接受治疗每天摄取35 ～ 40 kcal/kg 体重的能量， 因为减少蛋白质摄取会加重肝性脑病，摄取蛋白质应是每天1.2 ～1.5 g/kg。 任何维生素或微量营养素缺乏应该也要纠正。 并指出对于慢性肝病患者，推荐使用口服营养补充 剂（oral nutritional supplements，ONS）方法进行肠内营养治疗。ONS 可以改善严重营养不良的酒精性肝炎患者的营养状况和生存。在肝硬化患者中，管饲（tube feeding，TF）改善营养状况和肝功能，降低并发症发生率，延长生存期。肝移植术后早期开始TF 可降低并发症发生率和成本，优于肠外营养。卢味等［31］在一项研究中推荐的具体方法为给予适当的热量、蛋白质和高维生素，其中热量供给为105 ～125 kJ/（kg·d），蛋白质按1.2 g/（kg·d）给予，氮热比为1 g：130 ～156 kJ，除常规补充维生素 （注射用水溶性维生素和脂溶性维生素注射液）外，经肠内给予维生素C 片300 mg/d，侧重补充特殊营养物质如支链氨基酸和谷氨酰胺，营养支持均于术前7 d 开始，并以肠内营养为主。对于中度或重度营养不良，不能通过口服或肠内喂养获得足够热量摄入的患者，应立即开始肠外营养［32］。

3.2 肝移植受者围术期的营养管理：围术期营养支持的原则在于提供足够的营养物质，减轻分解代谢和组织损伤、免疫反应、预防并发症、促进移植器官功能的恢复。在此期间，一般主张肠内营养， 肠外营养也可以作为患者术后的营养补充。需要强调的是，无论何期的营养支持，其营养成分的选择应取决于患者的营养状况、体质、年龄、性别、 代谢状态，是否存在感染、吸收不良或额外丢失等情况，除了遵循器官移植营养支持的共同原则外，还需做到个体化营养支持［29］。围术期维持正常血糖常被认为是提高手术效果的重要因素，也是预防手术部位感染的重要因素［33］，研究发现糖化血红蛋白＜7%的患者，手术部位感染减少［34］。此外，高血糖对胃及小肠道蠕动的影响显著［35］，从而也会影响营养物质的吸收。

3.3 肝移植受者术后的营养管理：首先需要对患者进行能量需求的估计，常用的方法有Harris-Benedict 方程的数学公式。25 kcal/kg 理想体重的公式提供了每日所需能量的近似估计，但在严重应激条件下，需要量可能接近30 kcal/kg 理想体重，而 1.5 g/kg 理想体重的蛋白质摄入量（约占总能量需要量的20%）通常可以有效地限制氮的损失（基于B 级证据）［36］。也有研究表明，高代谢程度处于平均水平，不超过预测的110%～120%［37-38］，在危 重症的急性期不应每日提供超过20 ～25 kcal/kg 能量［39］。

适当和及时的营养干预越来越得到临床医生的认可，接下来就是要确定营养干预的起始时间。 关于起始时间，术后早期肠内营养支持不仅有助于降低胃肠道手术的病死率和发病率［40-41］，而且有助于降低肝移植患者的病死率和发病率［42］。一些 指南也提出了这一建议［43］。Marik 等［44］对包含 753 例患者的15 项研究进行了系统回顾分析，早期 肠内营养（定义为起始的肠内喂养36 h 内的住院或手术后36 h 内）可降低危重患者及受伤患者感染的发生率。最近一项纳入346 例肝移植患者的临床试验研究表明，在48 h 内接受管饲的患者中，5.9%发生细菌性脓毒症，而在48 h 后开始接受管饲的患者中，这一比例为21%［45］。对于那些血流动力学不稳定需要使用血管活性药物的患者［46-47］， 一旦血流动力学稳定超过24 h，若没有肠内营养禁忌证，都应以10 ～20 ml/h 的速度开始，并在2 ～3 d内达到最大目标［48］。

肠内营养的其他一些优势体现在它的成本效 益［49］和保持肠道的完整性。Mehta 等［50］比较了肝移植时放置空肠造口管（TF）用于术后即刻营养支持的肠内营养与全肠外营养（TPN）的有效性。TF 组（中位19.5 d）比TPN 组（中位38.6 d）更快达到足够的口服摄入量。TF 组术后肠梗阻发生率低于TPN 组（分别为8.3%和33.3%）。然而，在围术期营养支持选择肠内还是肠外营养，仍有一些争议。一项24 例患者的随机试验，比较肝移植后经鼻空肠管喂养和TPN 的全肠外喂养，在开始进食的中位天数、营养参数、术后早期吸收能力和肠通透性方面没有任何显著差异［51］。类似的结果出现在一项荟萃分析研究中［52］，该研究强调与早期肠外营养相比，早期肠内营养可以降低病死率是错误的。因此，在围术期营养支持选择肠内还是肠外营养还需继续探索。

研究发现，专门的营养制剂已被证明可以改善包括肝移植术后在内的特定危重患者的预后。一些研究评估了肠内免疫调节饮食对术后感染并发症的影响，发现接受免疫营养治疗的患者感染发生率要低得多［52-53］。同样，Kaido 等［54］回顾性分析了含有水解乳清肽的免疫调节饮食在活体肝移植术后患者中的优势［54］。Shirabe 等［55］回顾性研究表明，补充支链氨基酸（BCAA）可以降低菌血症的发生率（BCAA 补充组：6.7%比对照组：22.0%）。 谷氨酰胺联合TPN 有助于提高肝脏的合成功能，减少移植肝的损伤［56］。ω-3 脂肪酸可以减少炎症效应，调节蛋白质合成，显著改善坏死肝损伤可以在文献中找到［57］。此外，大量的随机对照试验数据显示，含精氨酸的饮食或营养液具有显著的 益处［58］。

4 总结与展望

肝移植已被确定为终末期肝病患者的一种可行选择。与此同时，肝移植术后营养相关并发症的问题日趋凸显。随着手术技术和营养治疗的发展， 也出现了一些歧义和争议。因此，我们必须对于肝移植术后营养补充的问题给予足够的重视，事先认识到营养的重要性。对肝移植受者，进行完善的营养评估，对包括术前、围术期和术后的营养管理是非常有必要的，而不应该不论病理和生理状态， 仅仅只是提供营养作为热量来源，应考虑等待移植患者的营养评估、合理营养方式的选择以及营养物质成份，这对降低术后并发症及病死率有着重要的意义。