加速康复外科在器官移植中的研究与展望

张水军（郑州大学第一附属医院肝胆胰外科，河南省高等学校肝胆胰外科与消化器 官移植重点学科开放实验室，郑州市肝胆胰疾病与器官移植医学重点实验室，河南 郑州 450052）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的、以达到快速康复效果的一系列围术期优化处理措施。自1997 年丹麦外科医师Kehlet 提出ERAS 以来［1］，ERAS 已在多个外科领域开展研究［2-4］，并且国内外也已相继发布了相关外科领域的ERAS 指南或专家共识［5-7］。器官移植作为拯救终末期器官衰竭或恶性病变患者的生命及改善患者生活质量的有效手段［8］，挽救 了数以百万计的人类生命，是近百年来医学领域最伟大的成就之一。目前，器官移植手术技术发展已较为成熟［9］，但器官移植受体围术期多种并发症发生率仍高于远期，为进一步提高器官移植受体的围术期生存率，探索更安全有效的围术期管理措施成为器官移植团队新的挑战。将ERAS 理念引入器官移植围术期管理策略，探索降低围术期并发症发生率及减少移植后免疫排斥反应发生的安全有效管理措施以达到快速康复。这对提高围术期生存率、延长生存期和改善移植预后意义非凡。本文就ERAS 在器官移植中的研究与展望进行评述。

1 ERAS 在器官移植中的研究

近年来，其他外科领域在ERAS 的研究应用中获得显著成效且积累了丰富经验，器官移植也逐步探索在围术管理中引入ERAS 理念［10-11］。器官移植受者由于术前一般情况较重，移植手术创伤大且耗时长、器官保存与运输中存在不可避免的病理生理损伤及术后管理复杂［12］，因此实施ERAS 方案须较一般外科领域谨慎。目前，多家医院和医疗中心对在器官移植中实施ERAS 方案进行了初步研究与探索，研究表明，ERAS 方案对于器官移植受者是安全可行的，并初步达成肾移植和肝移植的围术期加速康复管理专家共识［13-14］。根据目前研究现状，以肝脏、肾脏移植为主评述ERAS 在器官移植围术期管理中的研究。

1.1 ERAS 在器官移植术前的研究：由于器官移植的复杂性与不稳定性，严格把控ERAS 方案准入、排除与退出标准，并进行充分的术前ERAS 理念个体化宣教及告知预设的出院标准，是加速康复顺利实施的保障。与受体和家属充分沟通，使其了解移植麻醉、手术操作和预期苏醒过程以及可能发生的术中、术后并发症，减轻恐惧及焦虑。移植受者多数长期接受治疗，存在单个或多个器官功能不全或病变及不同程度的营养不良，应对受体进行充分的术前营养及全身重要器官功能的评估［15］，并选择合适的方式对受者进行及时恰当的处理，使受者术前身体状况达到最佳。同时完成详细的移植配型和移植部位血管评估，排除受者发生强烈免疫排斥反应及移植血管变异或病变带来的风险［16］。

恰当的术前受体准备对术后早期恢复饮食，促进快速康复至关重要［17］。 ERAS 方案建议术前7 ～10 d 联合肠外营养，补充蛋白质能量、维生素和微量元素，纠正水电解质失衡。且术前不行肠道准备，无胃肠道动力障碍者术前禁食6 h、禁饮2 h。但是受体一旦出现消化道出血、胃肠道功能紊乱，则应建立肠外营养［18］。另移植受者术后需 要长期使用免疫抑制剂，术前应常规应用抗菌药 物（抗真菌+抗球菌+抗杆菌）预防术后感染发生。药物选择根据移植类型和供者感染风险决定。

1.2 ERAS 在器官移植术中麻醉管理的研究：移植麻醉前再次评估水电解质、酸碱平衡、是否有贫血及出血倾向，并判断其严重程度，及时处理。采用优化麻醉方案，既满足镇静、镇痛、提供良好手术条件等基本要求，又能有效减少手术应激反应符合ERAS 理念，减少术后不良反应，促进受者术后康复［14］。诱导麻醉时使用小剂量糖皮质激素或止吐药物，预防移植受者术后恶心呕吐，为早期恢复饮食做准备。麻醉完成后留置导尿管、胃管和中心静脉导管，以减轻受者应激性创伤。

ERAS 方案注重术中保护非移植器官的功能， 以保障手术顺利安全，减轻机体应激反应。全程监测体温，采用预加温、加温毯、暖风机等措施维持受者术中中心体温＞36 ℃。补液以晶体为主，根据 受者的中心静脉压、血压及心功能情况，配合血管活性药物来调整补液量［19］。受者出现严重血管内容量不足时考虑使用胶体液。常规准备新鲜冰冻血浆和冷沉淀，预防受体术中大量出血及凝血功能障碍，必要时及时补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原及重组凝血因子Ⅶ等［19］。术中机械通气管理采用肺保护性机械通气策略（除肺移植），建议吸入氧浓度为40% ～ 60%，呼气末正压5 ～ 8 cmH2O （1 cmH2O ＝0.098 kPa），每小时用非纯氧鼓肺1 次，压力30 cmH2O，时间30 s，预防术后肺不张的 发生［20］。

1.3 ERAS 在移植术后康复管理中的研究：移植术后免疫抑制过度容易导致感染与器官功能不全等不良反应，免疫抑制不足则会导致急性排斥反应甚至移植物失功。ERAS 建议移植术后采用优化免疫抑制方案，严密监测移植器官功能和免疫抑制剂血药浓度变化，实现免疫抑制剂个体化用药。为降低移植术后感染发生率，帮助受者快速康复，建议预防受体感染及制定精确的抗感染治疗方案。术后即常规采取预防性抗感染治疗措施［21］，同时关注供者血液、移植灌注液及受者血液等标本的病原菌培养，对患者进行多重耐药菌的筛查和监测。一旦确定或高度怀疑多重耐药菌感染，立即制定针对性抗感染治疗方案，并实施接触隔离措施，预防传播［13］。

术后尽早拔管（胃管术后1 d，尿管术后2～3 d） 可以促进胃肠道功能及排泌尿系统功能恢复，减少应激刺激［22］。术后1 d 开始流质饮食、半流质饮食逐渐过渡到正常饮食，无需等待肛门排气，同时强化营养支持治疗，及时肠外补充蛋白、应用铁剂等辅助药物［23］。术后液体管理坚持精准输液原则和目标导向液体治疗策略［19］。根据ERAS 研究建议术后即根据受体耐受情况，制定个体化活动锻炼方案，鼓励受者克服恐惧心理障碍从床上翻身，床边活动到床下锻炼循序渐进完成锻炼目标，并密切观察受体身体反应及时调整或终止锻炼任务［16，24］。另术后充分镇痛是促进受者早期活动锻炼的重要 保障［21］。

2 ERAS 在器官移植中应用的展望

目前，我国器官移植事业处于由数量规模型发展向高质量和高科技含量提升，由移植大国向移植强国冲刺的历史关键时期［25］。器官移植亟需更新围术期管理技术和理念以提升管理水平和提高移植质量。在器官移植围术期管理中引入ERAS 理念，以优化围术期管理方案，降低围手术期病死率及改善器官移植预后，迎来发展机遇。自ERAS 提出以来，外科领域对ERAS 开展的大量研究，相关领域发布的ERAS 指南或专家共识，临床医生们进行的大宗临床病例研究数据等［7，26-29］，积累了深厚的ERAS 研究应用基础，为ERAS 在器官移植中的实施应用提供了临床基础和可行性指导。但ERAS 理念应用于器官移植围术期管理，是一项长期而艰巨的系统工程。在这个过程中将会面临各种问题和挑战， 各中心应以患者安全为前提，同时遵循循证医学和医疗原则，结合移植中心和患者实际情况，个体化实施应用ERAS 措施，并持续改进器官移植ERAS 质量，使移植受者最大获益。

3 小 结

目前，由于器官移植手术的高难度、高挑战性，ERAS 理念在我国器官移植领域中的探索及应用较其他外科领域迟缓，整体上仍处于临床探索阶段。虽然在肾脏移植与肝脏移植中发布了相关研究与共识，但缺少多中心的临床研究、缺乏大宗病例研究，其应用标准与规范仍需要我们努力探索， 且其他器官移植领域在此方向上的探索还处于萌芽阶段。因此，ERAS 在器官移植中应用的研究，方向 明朗，但道阻且长。