肾移植围术期的输液管理

郭丽平，王辉，宋文利（天津市第一中心医院肾移植科，天津 300192）

肾移植是终末期肾脏疾病的最佳治疗方案之一，与透析治疗相比，显著提高了患者的生存质量和生存率。但移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）仍是影响肾移植预后的一个重要并发症［1］，直接影响移植肾的存活时间。优化的围术期输液管理是保证血液动力学稳定的基础， 可有效预防DGF［2］。本文围绕肾移植围术期输液管理作一综述，希望为临床医生肾移植围术期液体管理提供参考。

1 终末期肾病患者围术期病理生理特点

肾脏血流量对于维持细胞外液容量十分重要，而且还承担着机体电解质、酸碱平衡、血红蛋白水平调节、毒素及多余水分清除的功能。终末期肾病患者肾小球滤过率下降，致水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活、各种代谢产物、电解质紊乱及 “毒素”累积等导致心脏负荷加重，进一步引起心肌受损。透析作为肾脏替代治疗手段，仍很难改善终末期肾病患者生活质量，患者最终都会出现心肌病，它是肾功能衰竭患者的重要死亡原因。由于促红细胞生成素合成和释放减少，血液透析致血细胞反复丢失以及造血原料的缺乏，肾功能衰竭患者几乎都会出现肾性贫血。这些病理生理改变是我们确定围术期输液管理方案的重要依据。

2 肾移植围术期输液管理目的

一项荟萃分析结果表明肾移植围术期血流动力学最佳化，可减少高危患者术后移植肾功能延迟恢复的发生，并降低患者病死率［3］。维持适宜的血容量、平衡神经内分泌系统的调节、减少术后并发症是肾移植围术期输液管理的主要目的。在血容量不足或灌注不足时，血流重新分布至心脏、脑等重要器官，导致内脏、肾、皮肤等周围器官低灌注。低血容量状态下交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等激活形成生理补偿机制，通过增加输注量的血管滞留量和减少血管容量以维持周围组织的有效灌注。血管活性物质和炎性介质释放最初是有益的，但是在终末期肾脏疾病和缺血后肾脏中，这些补偿机制最终会转为有害因素，与低血容量重患的预后不良有关。在低血容量时输注液体反馈性的引起心房尿钠多肽分泌减少，紧接着动脉收缩来降低毛细血管前静水压力和减少肾小球滤过， 并增加了组织间隙水分重吸收来保持血管内外容量平衡［4］。

3 肾移植围术期液体治疗指标监测

临床上常结合患者病史、查体、动态血压、心率、尿量（urinary output，UOP）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、 肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）以及超声心动图等流量参数来评估患者本身心肺功能及液体负荷状态，进一步来判断术中及术后液体用量。

CVP 动态变化可准确反映右心前负荷情况， 是指导输液的主要指标。移植肾恢复血流后，CVP应控制在10 ～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），最大程度的输液情况下CVP 不再变化被认为是最佳状态［5］。随着血流开放，血管活性物质和炎性介质的释放可能引起CVP 不变或者降低，但人体对容量反应程度是有限的，超负荷输液会导致液体反应不应答进而损害血管内皮糖萼，液体渗出到组织间隙，可能出现不必要的输液风险，而且CVP是通过压力代替容积间接反映容量状态，会受到心室顺应性、心肌收缩力、血管张力、机械通气等诸多因素的影响。肾移植患者大都存在心血管系统疾病、心肌结构及张力等病理性改变，进而影响CVP的准确性，此外机械通气后，CVP 较自主呼吸时增高，CVP 单独用于引导流体反应性指导效果较差，因此，CVP 不再被认为是用于输液管理决策的最佳方法［6］。

肾移植患者常存在心功能下降使围术期的液体管理变得复杂。CVP 和PAP 是静态血流动力学指标，与动态参数相比，与血管容量的相关性较差，预测液体容量反应的准确性相对不可靠［7］。近年来，新型微创技术似乎在评价机体的容量反应、心脏功能和灌注充足性方面更有优势［5］。越来越多人使用功能性血流动力学监测（functional hemodynamic monitoring，FHM）为目标，通过微创的手段测量总心输出量（cardiac output，CO）和每搏输出量（stroke volume，SV），直接指导液体管理。FHM 是通过心肺相互作用机制来评价容量的改变、预测容量反应性，包括收缩压变异度、脉压变异度、每搏量变异度等，是一种在动态变化中反映心脏前负荷的参数。变异程度越大，表明有效血容量不足就越明显，给予容量负荷后心输出量就会增加，所以脉压变异等预测心脏对容量负荷的反应方面优于反应心脏前负荷的静态指标［8］，但是FHM 除与血管容量状态有关外，还受机械通气的潮气量大小［9］、心律不齐和自主呼吸的影响，因此，在使用每搏量变异度等进行功能性监测时必须考虑这些因素， 如果有开胸手术就不适宜这种监测方法。

4 肾移植围术期容量评估及输液管理

患者的血管内容量进行评估以实现适当的输液管理是临床医生面临的重要挑战，已被证明可以改善预后、减少并发症的发生［10］。因此，肾移植围术期液体管理，首先要通过一些无创及有创的手段获取血流动力学监测指标，而后通过获得的数据来解决下一步需要补充的液体量、输什么及何时输的问题。

4.1 输液容量评估：最佳血容量状态是指维持足够的组织灌注和氧气供应的前提下，保持适当的CO 且不引起心脏过度充盈的一种状态［5］。这是一种理想状态，具体需要注意以下几个方面。首先看患者的体液反应性，血管内容量增加会引起SV 和CO 的增加，也要利用输液中可利用的指标来指导评估患者的体液反应能力。其次要注意避免体液超负荷或者低血容量，输液过多或者心肾功能调节功能较差容易出现血管内容量过多，血管内有效循环量减少引起组织缺氧，均可能导致器官功能障碍。但是目前临床上尚无诊断和治疗血容量不足的金标准，但常结合终末期肾脏疾病患者病史、酸碱和电解质紊乱程度来判断心肾功能受损程度和代偿能力，来进一步预估患者血流动力学自动调节能力。同时也要注意在缺血期积累的炎症介质可能引起血管舒张以及血管通透性增加，导致CVP 不变或者下降［11］。

4.2 输液药物选择：液体治疗是纠正低血容量的主要手段，补液常用晶体，但过度的晶体输注会引起组织水肿，适当的胶体输注可在快速提升血容量同时维持血管内与细胞外基质的渗透平衡，所以肾移植围术期应联合使用晶体、胶体补充血容量。 通常先使用晶体液来纠正患者的水电解质失衡， 而在严重的低血容量情况下就会加用胶体液来改善组织微循环的灌注。

4.2.1 晶体液：晶体液是首选用药。常用的有0.9%氯化钠溶液、5%葡萄糖溶液、氯化钠葡萄糖液、乳酸钠液、林格液、碳酸氢钠溶液、钠钾镁钙葡萄糖注射液等，晶体液种类丰富，扩容的同时可补充所缺电解质且没有肾毒性。但扩容效果有限， 比使用胶体液要多输入4 ～5 倍才能达到同样的扩容效果，休克状态单纯的晶体液无法恢复微循环的组织灌注。大量的生理盐水输入会导致高氯代谢性酸中毒等，故大手术术中最好使用平衡盐晶体液， 不干扰内环境酸碱平衡前提下维持水电解质平衡。

4.2.2 胶体液

4.2.2.1 自然胶体：自然胶体有同种异体血液、 白蛋白和新鲜冰冻血浆。白蛋白是内源性的胶体溶液，安全范围较大，且可清除自由基和抑制细胞凋亡，是比较理想的胶体溶液。Campos 等［2］一项回顾性研究显示术中白蛋白的输注可能对移植肾存活有保护作用，因为白蛋白的输注使血管内容量迅速扩大，利于恢复血流和组织灌注，减少了肾脏的缺氧性损伤。输全血和新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）可能与移植肾急性排斥反应和慢性功能障碍存在相关性。建议用血时最好使用浓缩的去白红细胞悬液。

4.2.2.2 人工合成胶体：右旋糖酐因为其严重的副作用，如凝血功能障碍、严重致敏反应及肾毒性，现临床已经不再用于肾移植围术期的液体治疗。 明胶中只有琥珀酰明胶因其分子量小，血管内半衰期短，在组织内无蓄积，适用临床，虽然扩容效果不是很理想，但无肾脏毒性，用于肾移植围术期液体治疗安全性较高。

羟乙基淀粉是支链淀粉的一种改良天然多聚体，多位研究学者通过实验总结认为，移植肾只要有尿产生，即使严重肾功能受损的患者， 6% 130/0.4 羟乙基淀粉使用也不会发生蓄积，新型羟乙基淀粉被人们认为是可以安全应用于肾移植 围术期的胶体［12］。

4.3 肾移植围术期输液管理特点：输液管理的应用终极目标就是通过优化肾移植围术期血流动力学管理，希望改善患者预后。通常肾移植围术期存在以下几个关键时期。

4.3.1 移植肾动静脉血流开放前后：给予麻醉药物后，引起周围血管扩张，术中要积极预防低血压，密切关注血压、CVP 变化。在血流开放前液体的补充应以提高有效血容量为主要目的，足够的血容量以维持移植肾的良好灌注，移植肾灌注不良与急性肾小管坏死的发生率之间有明确的相关性［13］。 一般不使用升压药，防止药物引起肾血管痉挛。 肾移植患者术前常有不同程度的心功能不全，难以耐受快速大量的输液，移植肾脏泌尿前输液量过大会导致急性心功能衰竭。又因肾移植术的不确定性，如出现DGF 或者急性排斥反应，输注液体无法通过泌尿排出，所以建议血流开放前若出现失血量大、血压低等情况，输液应以胶体尤其是浓缩红细胞、血浆或白蛋白为主，尽量少输或者不输晶体。通常术中应控制输液量40 ～60 ml/kg，同时根据患者的CVP、动态血压及心功能情况来进行调整，维持CVP 在10 ～15 mmHg［14］，收缩压提升至高于平时的20 ～30 mmHg。也有学者推荐收缩压应维持在130 ～160 mmHg 水平［15］。另有学者认为，当平均动脉压为80 ～125 mmHg 时，移植肾充盈情况最佳，排尿时间最短，平均动脉压是移植肾血流灌注的决定因素［16］。

术中移植肾脏的动、静脉血流开放后，大多移植肾脏迅速充盈并开始泌尿，而术前患者体内不同程度的水、钠潴留，血尿素氮及肌酐引起的高渗性利尿，供肾摘取过程中冷热缺血、缺氧造成移植肾小管损伤，移植肾重吸收功能恢复不全等因素，均可使患者术后72 h 内出现多尿期。

4.3.2 多尿期：总体的补液原则为“量出为入”，根据病情、尿量、血压、心功能等予以适当调节，保证24 h 出入量误差不超过1000 ml。多尿期患者的尿液钠、钾浓度较高，因此这时候要及时补充晶体液，防止出现严重的电解质紊乱。多尿期可24 h 不间断补液，根据钠钾钙离子水平选择适合的晶体液。还要注意及时纠正酸碱平衡紊乱，避免肾小管酸中毒。多尿期要求平均尿量≥100 ml/h，传统使用呋塞米维持较多尿量，若出现呋塞米抵抗也可改用新的强效袢利尿药托拉塞米，研究显示托拉塞米和呋塞米比较更少出现严重的电解质紊乱［17］。 若患者连续2 ～4 h 尿量＜100 ml/h 时，结合血压、 CVP 及受者心功能控制补液速度，可适当追加利尿剂，监测尿量。当尿量＞500 ml/h，补充出量的2/3 ～3/4 为宜，由于移植肾对糖的耐受性差， 应适当减少糖的入量或者加入中和量胰岛素，减轻胰腺负担。避免补液速度过快导致心力衰竭，进食后尽量减少或停止静脉补液。循环补液主要以等渗液为主，若血清白蛋白小于30 g/L、患者水肿等，注意胶体人血白蛋白的补充；血红蛋白小于60 g/L或与术前化验值相差太大时，首先排查无吻合口出血，其次按需补充胶体去白红细胞悬液［18］。

4.3.3 少尿期：少尿与液体入量不足、低血压、DGF、急性排斥反应等有关。应严格限制液体出入量，避免因液体入量过多导致心力衰竭等并发症。

4.3.3.1 肾前性少尿：肾前性少尿是低血容量引起的肾灌注不良引起的尿量减少，严重时会引起肾衰竭。诱因主要包括液体入量不足、心功能不全以及各种原因引起的低血压［19］。在出现尿少的同时伴有尿比重和尿渗透压升高。若出现CVP 降低、 BP 降低，在排除心力衰竭后输液应以晶体液为主胶体液为辅，纠正肾脏血流灌注不足。

4.3.3.2 急性左心衰：急性左心衰的发生多与补液过多、患者心功能较差、血压控制不佳等众多因素有关。CVP 升高、动态血压降低常提示心力衰竭。发生急性左心衰时，首先要严格控制入液量，在血钾正常的情况下可给予洋地黄强心治疗，必要时给予持续性床旁血液滤过治疗。术后早期可应用能量合剂，既有利于心肺功能的稳定也有利于移植肾小管功能的恢复。

4.3.3.3 急性排斥反应、DGF：急性排斥反应可能表现出非感染性发热、少尿、移植肾肿胀等， 肾活检病理结果是确诊移植肾急性排斥的金标准，根据病情选择大剂量激素冲击治疗等免疫抑制治疗，严重者需床旁行血液透析甚至移植肾切除。 DGF 主要表现术后少尿或无尿，血清肌酐下降缓慢、不降或升高，肾功能恢复时间超过1 周。术后早期应用前列腺素E1 改善肾脏微循环、利尿合剂扩张肾血管、补液利尿增加肾血流等多种方式促进肾功能早期恢复。对血清肌酐较高、有明显水潴留、 电解质酸碱代谢紊乱者，可行透析治疗。

5 总 结

肾移植围术期液体疗法尚缺乏一个标准，每个 患者的生理需求以及对容量和药物反应都不同， 所以不同患者在术中和术后输液需求差异很大， 患者的个体化血管内容量评估仍具有挑战性，需要更多的前瞻性临床研究和更多的循证学证据以帮助实现最佳的液体管理，减少术后并发症。优质的输液管理要尽可能维持血流动力学平稳，在保证移植肾得到充分的灌注下避免过多液体的输注，需要多科室、多人员共同协助完成，良好的团队合作才能最大程度的保障手术的顺利，促进术后患者移植肾功能恢复。