一例掌跖脓疱病伴2型糖尿病患者的护理

胡 岚，郭 蕾，林孟丽，刘瑞琪，王 敏，项晶晶，周 旋*

（中国医学科学院皮肤病医院皮肤内科，江苏 南京 210042）

掌跖脓疱病是一种慢性炎症性、复发性疾病，好发于掌跖，为红斑基础上周期性发生的深在无菌性小脓疱，伴角化、脱屑，对治疗反应差[1]。目前临床上掌跖脓疱病治疗方法很多，包括紫外线(UV)和药物治疗，但疗效均不佳[2]。2018年09月，中国医学科学院皮肤病医院皮内科收治一例病情较重的掌跖脓疱病患者，经治疗、悉心护理后，取得满意疗效，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男性，73岁，11年前无诱因双手掌出现角化鳞屑，病情反复，控制不佳。患者1年前行组织病理学检查，诊断为“掌跖脓疱病”。4月前，左手食指及小指出现肿胀、渗出，足底出现散在针尖大小脓疱及糜烂面，手足功能严重受限伴重度疼痛。为进一步治疗，于2018年09月24日来我院就诊。

入院时生命体征正常。白细胞：13.31×109/L，中性粒细胞：10.3×109/L，血红蛋白98.9g/L，尿糖（++）。掌跖、足背片状红斑，上覆薄层脓血痂，散在糜烂面，部分指趾甲肿胀，表面覆厚层脓血痂伴有脓液渗出，有臭味。疼痛评分7分，Barthel评分50分。手功能如：写字、扣纽扣等精细活动受限，双足不能站立、行走。

2 治 疗

入院后给予抗炎、调节免疫、改善微循环等专科、对症治疗，同时给予双手、双足清创换药及湿敷治疗，配合局部PUVA治疗。入院后第2-5天，掌跖、指趾，脓液渗出严重，表面结厚痂，右手第二指，第五指弥漫性肿胀，加用阿维A胶囊口服调节表皮增殖分化。入院第6-12天，痂皮脱落，渗出减少，肿胀较前减轻，手足活动度较前改善，疼痛评分3分， Barthel评分70分。加用得肤宝外用皮损处。入院第12-17天，除左手示指远端仍水肿，少量渗液外，其余掌跖、手指肿胀明显消退，手功能基本恢复正常，可短时间站立、行走，疼痛评分0分，Barthel评分90分。加用氨苯砜调节免疫，予左手示指处行PUVA治疗。入院第18-23天，水肿消退，未见新发皮损，手足功能恢复正常。Barthel评分100分。患者住院23天病情好转出院。

3 护 理

3.1 皮损护理

患者指趾甲厚层脓痂处予以盐酸金霉素软膏封包去除痂皮。患者皮肤发汗较多，使用保鲜膜封包时，患者感觉闷热不舒适，不愿意采用。我们根据莫选菊，邝惠冰等的“银屑病封包疗法敷料的改进”[3]，采用改良后的自制棉质方巾为患者封包。根据患者手指长度裁剪缝制成9cm×12 cm方巾，方巾的一边长端再作两条条宽1cm、长5cm的布带作固定用。由于方巾是棉质材料，透气，不引起皮肤过敏，患者使用后舒适度提高，愿意配合封包治疗。

封包后我们使用1:8000高锰酸钾溶液（现配现用），浸泡手足约15min，后用生理盐水清洗皮损处残留的脓性分泌物。本例患者皮损处触痛明显，脓性分泌物较多。传统的擦洗式换药方法是通过棉球与创面的反复摩擦，会损坏正常组织，增加患者痛苦，同时存在创面底部清洗不到位、分泌物残留等问题[4]，另外有研究表明加压冲洗可有效去除伤口中的小颗粒和细菌[5]，故我们改良了换药的方法，利用重力作用，使用一次性灌肠袋盛装生理盐水，通过调节灌肠袋悬挂的高度，使水流以 2 ～ 4ml/s 的速度流出，从伤口中心环向外进行涡流式冲洗。清除痂皮及脓性分泌物后，湿敷肿胀处。同时采用红外线烤灯照射，促进创面干燥愈合。

3.2 用药护理

氨苯砜为砜类抑菌剂，有免疫抑制作用，其存在肝胆循环，排泄缓慢。由于此药有蓄积作用，每用药6日需停药1日[7]。此患者年龄较大，记忆力不佳。为使患者院内院外均能安全服药，我们自制了服药记录小卡片，每7天为一排，1-6日为小绿色圆圈，第7日则做成醒目的红色方形，指导患者每次服药后打钩记录，至第七日停药一天。此方法简单易学，提高了患者的用药依从性，出院后随访患者能遵医嘱正确用药。

3.3 PUVA治疗的护理

PUVA治疗有抗炎症和抗增殖作用，对于掌跖部脓疱病患者可以使用局部PUVA治疗。治疗前15min，在患者左示指皮损处涂抹光敏剂0.2%8-甲氧补骨脂素溶液。涂法先将溶液置于无菌药碗内，取出已消毒过的海绵滚轮适量沾取溶液，涂抹在患者左示指上。该涂药方法能适量、均匀涂药，可以有效避免光敏剂流到正常皮肤，海绵较柔软，患者舒适度高。每次光疗结束后，及时为患者照光区域涂抹硅油软膏保湿。患者PUVA治疗期间未出现皮肤干燥、脱屑等症状。

3.4 饮食护理

患者既往有2型糖尿病，入院时尿糖（++），血红蛋白98.9g/L。我们参照“中国糖尿病医学营养指南”，为患者制定饮食计划。患者前期白蛋白偏低，所以调整蛋白质配比由15%增加至20%。早餐：保证摄入牛奶250ml，鸡蛋1个；中晚餐：利用食物交换份法增加优质蛋白的摄入；早中餐后2小时各加餐量约为半个拳头大小（100g）的含糖量低的水果。睡前半小时加餐：苏打饼干10g，牛奶200ml。经过一段时间饮食指导，患者复查尿糖（-），每天监测的末梢血糖值在正常范围内，白蛋白恢复正常。

3.5 心理护理

本例患者辗转多家医院治疗，病情频繁反复、疼痛剧烈，入院时手指脚趾活动受限，情绪低落，对治疗没有信心。我们每日换药时拍摄皮损照片，让患者直观了解皮损处的变化，树立其信心。平时加强与患者的交流互动，注意倾听患者主诉，采用开放式提问方法，了解患者需求，针对性予以解释沟通。

4 小 结

掌跖脓疱病的病因及发病机制尚不明确，皮损表现为深在性脓疱，病情持续反复，临床上易诊断难治疗[8]。本次能明显改善患者症状的关键在于准确执行医嘱的基础上，改良了传统的封包和擦洗式换药方法，改良后的换药方法不仅能够使伤口保持清洁又不会造成伤口床的损伤[9]，方便快捷，效果好。

另外，患者血糖较高也是影响患者皮损愈合的重要因素，护理人员根据患者情况进行了科学而具体的饮食护理也起到了重要作用。掌跖脓疱病反复发作是该病的治疗难点，因此出院后的延续性护理显得尤为重要，如何帮助患者做好疾病管理、延长复发周期是今后需要深入探讨的方向。