1例达芬奇机器人辅助腹腔镜下盆腔脏器廓清术围手术期护理体会

陈利婷，程利会，王琳月，秦 琴*

（重庆海吉亚肿瘤医院，重庆 401331）

盆腔廓清术常用于妇科恶性肿瘤复发，具有涉及范围广、难度高、手术时间长的特点,妇科恶性肿瘤复发的患者行盆腔廓清术治疗，其5年的生存率可达26.7%～60.0%[1]。而机器人辅助腹腔镜手术系统能够完整地继承腹腔镜手术的优点，减少手术对于肿瘤的刺激，可以尽早结扎切断肿瘤的滋养血管，降低手术中并发症的发生，术中出血更少、舒适性更高；更适合完成肿瘤复发的大手术[2-3]，本文将二者结合治疗，但盆腔脏器廓清术手术切除广、器官功能重建复杂，术后极易发生严重并发症，如感染、瘘等，对护理工作是极大的考验。我科通过对1例达芬奇机器人辅助腹腔镜下盆腔脏器廓清术患者实施全面评估、多种治疗手段相结合的围手术期护理，患者无并发症发生，提高了就医体验。现将护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

病人，女，34岁，因“宫颈鳞癌Ib1期术后2年复发”于2017年10月18日收入我科。既往史：患者2015年10月21日在全麻下腹腔镜下行广泛性全子宫切除术+双侧附件悬吊术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后行泰素+卡铂化疗。于2017年10月患者因偶有左侧外阴胀痛，于2017年10月17日来我院就诊，CT输尿管成像提示：左肾、左侧输尿管积水，左附件占位，考虑恶性肿瘤侵犯输尿管可能。患者自患病以来精神、饮食尚可、睡眠欠佳，小便正常，大便稍有困难，体重下降约8 kg。门诊以“宫颈癌术后复发”收入院。专科检查：左侧阴道残端有大小约30 mm×40 mm的不规则结节，质硬，壁活动；左侧阴道穹窿与盆壁界限不清楚；右侧附件区未扪及明显包块，无压痛；左附件区扪及一大小约50 mm×50 mm的不规则包块，质硬，与盆底界限不清。三合诊：直肠壁粘膜光滑，左侧直肠陷凹扪及明显结节，查肛指套退出无血染。入院后完善检验及肾图、盆腔MRI等术前检查，并请普外科和泌尿外科会诊后，有手术指征，无明显手术禁忌症；患者及家属了解病情后有手术意愿，但手术难度大，向患者及家属交代手术风险，可能需行膀胱造瘘、膀胱输尿管再植和肠造瘘等。于2017年10月25日在全麻达芬奇机器人辅助腹腔镜下盆腔肿瘤切除+乙状结肠切除+肠造瘘+左侧输尿管部分切除+膀胱部分切除+左侧输尿管双J管置入+左侧输尿管膀胱再植+肠粘连松解+盆腔粘连松解。手术时间528分钟，术中血压平稳，出血量约1000 ml，输入代血浆2000 ml，输血量600 ml，术后安返病房。手术顺利，术后无并发症发生，对医生护士非常感谢，共住院12天后顺利出院。

1.2 围手术期护理

1.2.1 全面评估，制定围手术期护理计划

组织护理团队，分工合作：选取1名副主任护师、1名主管护师和1名护师组成护理团队，其中副主任护师职称的护士负责总结经验，主管护师负责收集资料，护师负责落实措施。

全面评估，制定计划：全面评估患者病情及个体需要，提出需解决的临床护理问题，将之以PICO格式结构化[4]。小组分析资料：①患者34岁，患宫颈癌2年余，G2P0，因此对以后的生育问题存在很大的焦虑；②2015年10月行手术治疗，切除全子宫，手术范围大、广，术后恢复时间长，导致对手术产生恐惧、害怕、术后生活质量不高；③术后行化疗，副反应增加不适感；④2017年检查发现肿瘤复发，对手术产生怀疑，对生活失去信心；⑤拟行手术难度大，存在一定的风险，术后恢复时间长。针对以上问题，小组讨论制定护理计划如下：

1.3 实施护理计划，收集资料

1.3.1 术前护理

（1）心理护理：患者为年轻女性，对生命及生活有着强烈的渴望，当患者得知宫颈癌复发时，承受着精神上和身体疾病的双重打击，对生活失去信心，对医务人员情绪不佳。此期护理人员应允许患者发泄自己的情绪，寻找相关案例开导患者，增强信心；选择同类患者住在同一病房，寻找共同话题，分散注意力，缓解心中的不满。

（2）肠道准备：达芬奇机器人辅助腹腔镜下盆腔脏器廓清术手术难度高，手术范围广，手术时间长，因此做好术前护理至关重要。术前3天开始行肠道准备，口服肠道抗生素，嘱患者进食少渣饮食，术前一天行无渣饮食，手术前一天下午遵医嘱给予福静清（复方聚乙二醇4000口服溶液用粉）2袋加入1500 ml温开水中口服，术晨予0.2%肥皂水清洁灌肠，将肠道内的残渣、气体排出，达到清洁肠道的目的。术前8小时禁食、4小时禁饮。

1.3.2 术后护理

（1）管路护理：综合管路护理相关证据，为防止术后感染、泌尿道瘘及肠瘘的发生，必须保持尿管及盆腔引流管固定稳妥、引流通畅，引流袋每周更换1次，并注意观察并记录引流量、颜色及性状的变化，发现异常，及时报告医生处理。患者于术后第6天拔除盆腔引流管。

（2)造瘘口的护理：由于手术的原因，患者留有造瘘口，肠造口对很多患者来说都需要很长的一段时间来接受和适应，如护理不当发生造口周围皮炎，将严重影响患者的治疗信心。所以做好造瘘口的护理对提高生活质量，促进疾病恢复特别重要，因此术后必须重点关注。肠造口一般在术后72～96小时恢复肠蠕动，开始排泄[5]，所以应注意减少排泄物对造口周围皮肤的刺激，降低皮炎的发生，提高患者的生活质量。同时保护好造瘘口。

（3)并发症的护理：此手术时间长，术后患者需长时间卧床，下肢缺乏运动术后深静脉血栓的发生率可达11%～29%，因此积极预防深静脉的发生很重要。告知患者家属应协助患者进行肢体的活动，每天不定时的按摩腿部肌肉，术后第2天开始皮下注射低分子肝素钙4000单位以及肢体气压治疗，有助于促进血液循环，防止血栓的发生；协助患者做好皮肤护理，定时翻身侧卧，防止压疮的发生。

2 结 果

主管护师每天观察患者的情况，做好记录，收集资料统计，患者术后无并发症发生，掌握留置尿管及肠造口的护理方法及注意事项，共住院12天，较常规住院时间缩短，同时对医护人员非常感激，对生活充满了信心，顺利出院。

3 结 论

宫颈癌复发患者行达芬奇辅助腹腔镜下盆腔脏器廓清术是减少损伤、减轻症状、提高生活质量、延长生命的有效方式。据资料显示：焦虑、生活质量极低以及严重并发症是妇科恶性肿瘤复发患者的三大常见问题，其术后发生并发症的约占50%，而通过全面评估、多种治疗手段相结合的围手术期护理，患者的心理状况得到了好转，焦虑减轻，对生活也充满了信心，对手术非常的认可，对医护的满意度极高。因此实施全面评估、多种治疗手段相结合的围手术期护理对于此类复杂手术的成功至关重要，既可以促进患者的恢复，又可以提高患者的满意度，提升就医体验，值得临床推广和应用。