1例重症肺炎患者拔管后成功序贯经鼻高流量氧疗

周 丽

（北京大学首钢医院 呼吸与危重症医学科，北京 100041）

1 病例资料

患者男性，69岁。因“间断咳嗽、咳痰3余年，加重伴发热4日，呼吸困难1日”于2017年8月3日13:49以“重症肺炎、脓毒性休克”收治入院，入院后持续无创正压通气。查体：T 38℃，R 30次/分，BP 100/60mmHg。神清，痴呆状，精神弱，口唇轻度紫绀，桶状胸，叩诊过清音，双肺可闻及湿性啰音。心界大，P 120次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未触及肿块，左上肢轻度水肿，双下肢不肿。入科血气分析：PH7.38，PCO234mmHg,PO272mmHg,BE-3.6mmol/L，CT显示：慢性支气管炎，两侧散在渗出型病变。白细胞8.9x10^9/L，中性粒细胞比率96%，PCT153ug/L，BNP＞35000pg/ml，支气管镜显示支气管炎性改变，两侧气道大量黄白色粘稠分泌物。患者无法脱离无创呼吸机，呼吸道分泌物引流较为困难，感染较难控制，OI（氧合指数）＜200，于17:10分经口气管插管，方式CMV，参数：Fio255%，VT380cmH2o,PEEP4cmH2O。于8月4日22:41血气分析：PH7.506，PCO223.7mmHg,po2164.9mmHg,BE-3mmol/L，Lac5mmol/L。患者自主呼吸良好机械通气模式改为PSV，根据患者病情变化和血气分析的结果调整呼吸机参数设置，于8月12日在支气管镜下充分吸引呼吸道分泌物后拔出气管插管，序贯经鼻高流量吸氧（heated humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC），Fio236%,血气分析：PH7.429，PCO233.7mmHg,po2142.4mmHg,BE-2mmol/L。监测血气和病情变化。于8月26日换鼻导管吸氧2升/分，8月31日患者好转出院。

2 讨 论

2.1 有创-经鼻高流量序贯治疗

序贯机械通气是指经人工气道机械通气的病人，在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，改用无创正压通气，然后逐渐撤机的通气方式，它可理解为一种撤机的策略，近年来受到国内外同行的关注。有创机械通气是救治危重患者的一种重要方式，可以有效的痰液引流和保证气道通畅。但有创通气通气时间＞72H易导致下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎（VAP），造成呼吸机依赖，撤机困难等。当感染得到控制，能保证有效通气的情况下，应考虑序贯治疗。序贯治疗可以降低有创通气时间和并发症，减少住院时间，降低住院费用。

2.2 经鼻高流量吸氧（heated humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是一种新型的呼吸治疗方式，它通过空氧混合器提供精确的氧浓度(2l%一100%)，提供最高达60 L／min 的流量，提供37℃相对湿度100%的气体。HFNC具有以下优势：

2.2.1 能提供恒定的氧浓度。临床上6种常用的吸氧装置(普通鼻导管、普通面罩、可重复吸入式储氧 面罩、非重复吸人式储氧面罩、文丘里面罩和HFNC 装置)在成人模型气道内的FiO2，只有文丘里面罩和HFNC不随呼吸频率和潮气量的变化而变化。。而HFNC由于可以提供 高达到60L／min的流量，大于患者的吸气峰流量，从而保证FiO2：的恒定。

2.2.2 HFNC产生低水平持续正压，保持气道的扩张状态,提高功能残气量,防止肺泡萎陷,减少呼吸功,改善通气血流比值。同时可以减少解剖死腔，持续冲洗出气道中的CO2。改善氧合。

2.2.3 保护气道黏膜．增强黏液纤毛的清理能力，增加患者舒适度 临床常用的氧疗方式（鼻导管吸氧、文丘里、面罩吸氧等）有时会因氧气的湿度和温度不够造成面部不适、鼻腔干燥、口腔干燥、眼睛刺激、鼻和 眼部外伤、胃胀气等不良反应：而HFNC有恒温装置，能保证输出的气体温度约为37℃，相对湿度100%，从而使气道提供的热量和水分丢失最少，保护黏液纤毛转运系统的功能，能提高患者的气道分泌物的清除能力，而且患者的耐受性更好。

综上，应用有创-经鼻高流量序贯治疗方式成功治疗了该名患者，未发生再插管，提高了患者的舒适度，以及患者和家属的满意度。目前在我科使用普遍。