产前期围术期妊娠糖尿病胰岛素和口服降糖药治疗的探讨

苏丽丽

（白城市卫生急救中心，吉林 白城 137000）

妊娠糖尿病包括糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病（GDM）两种，后者占80%以上且增加将来患2型糖尿病机会。糖尿病孕妇的临床经过复杂，可影响母儿结局。对于饮食和运动治疗不能维持血糖在适宜范围者，应及早采用胰岛素制剂进行治疗。为此，笔者探讨产前期和围术期妊娠糖尿病胰岛素及其单用或联合口服降糖药治疗，以保证孕妇顺利渡过妊娠期，保证母胎（儿）安全。

1 产前期

1.1 应用时机

经3～5 d的饮食和运动等基础治疗后，对妊娠糖尿病产妇行餐前30 min、餐后2 h和夜间血糖及尿酮体等24 h末梢血血糖轮廓试验项目检测，出现以下情况应采用胰岛素治疗：餐前30 min或餐后2 h血糖检测值分别在5.3或6.7 mmol/L及以上；或饮食治疗致饥饿性酮症发生，提高热能摄入后血糖值仍超过上述检测值的孕妇。

1.2 血糖控制目标

控制餐前和餐后2 h血糖值下限均为3.3 mmol/L上限分别为5.3和6.7 mmol/L，特殊时控制餐后1 h血糖在4.4～7.8 mmol/L之间，夜间血糖在3.3 mmol/L以上，妊娠期HbA1c宜低于5.5%。

1.3 治疗方案

基础胰岛素治疗方案是睡前皮下注射中效胰岛素，适于单纯空腹高血糖患者。应用后如空腹血糖符合控制标准但晚餐后血糖仍居高不下，可视患者实际皮下注射2次中效或1次长效胰岛素，注射时间点均包括睡前，前者还包括早餐前。

餐前（超）短效胰岛素治疗方案适用于餐后高血糖产妇，皮下注射时间点为餐前30 min。

最普遍应用的是胰岛素联合治疗方案，皮下注射短效和中效胰岛素的时间点分别为三餐前和睡前。

预混胰岛素治疗方案为早餐和晚餐前应用预混胰岛素70/30；午餐后血糖仍高者，可在午餐前增加一次短效胰岛素R或预混胰岛素70/30。适于不能完成胰岛素联合治疗方案或不愿应用胰岛素泵者。

联合应用前两种治疗方案最符合机体生理要求。其中基础胰岛素治疗方案药效可持续12～24 h，餐前（超）短效胰岛素治疗方案起效快，持续时间短，联合应用可发挥协同作用。

应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。

1.4 应用剂量

对未合并糖尿病急性并发症者从小剂量0.3～0.8 U/(kg·d)开始应用胰岛素；根据患者血糖检测值合理分配三餐前胰岛素用量，一般早中晚餐前按照最多、最少和居中进行分配；每次剂量调整幅度在2～4 U之间；剂量调整频次要合理，每次调整后应观察2～3 d根据疗效决定是否需要再次调整。

1.5 清晨或空腹高血糖的处理

高血糖与夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象等关系密切，一般需要通过调整睡前中效胰岛素用量来控制血糖。应根据血糖检测值，前两者所致高血糖应增加胰岛素用量，后者应减少胰岛素用量。

2 围术期

2.1 使用原则

患者在围术期给予非正常饮食，为避免高血糖或低血糖反应的发生，应将胰岛素皮下注射方式改为加入葡萄糖溶液或其他溶液中静脉滴注，这样给予的葡萄糖可满足机体基础代谢和应激状态下的能量供给和消耗，热量保持平衡状态；胰岛素直接进入血液循环，有利于机体利用葡萄糖、控制高血糖并避免酮症酸中毒的发生；保证血容量适当，维持水电解质平衡。

2.2 使用方法

根据血糖检测值（检测频率1次/1～2 h）确定胰岛素用量（小剂量），并进行持续静脉滴注。引产前1 d，中效胰岛素的应用剂量如常；引产日仅静脉滴注0.9%氯化钠溶液，停用早餐前胰岛素；正式临产或血糖检测值在3.9 mmol/L以下时，用5%葡萄糖/格林液替换0.9%氯化钠溶液，维持滴注速度在100～150 ml/h，保证血糖水平在5.6 mmol/L；如血糖水平高于5.6 mmol/L，按照1～4 U的速度静脉滴注5%葡萄糖液+短效胰岛素，每小时应用快速血糖仪检测血糖水平。

2.3 妊娠合并酮症酸中毒的胰岛素治疗

血糖在16.6 mmol/L以上者，按照0.2～0.4 U/kg剂量给予足量胰岛素一次性静脉注射；之后将胰岛素加入0.9%氯化钠注射液，设定滴速0.1 U/(kg·h)或4～6 U/h为患者持续滴注胰岛素。从使用胰岛素开始按照1次/h的频率进行血糖监测，根据血糖检测值合理调整胰岛素滴速，调整血糖下降幅度在3.9～5.6 mmol/（L.h）之间或血糖检测值仅为静脉滴注前的30%。否则患者可能存在胰岛素抵抗，应提高应用剂量至少1倍或以上。当血糖降至13.9 mmol/L时，用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水替换原来使用的0.9%氯化钠溶液，葡萄糖与胰岛素的比例为2.4：1，停止补液时间为血糖检测值低于11.1 mmol/L、尿酮体阴性，并可将胰岛素应用方法改为餐前皮下注射为止。

治疗过程中，要按照“先快后慢，先盐后糖，出入平衡”的原则补液。胰岛素加入液体中降糖时，为避免低血钾血症的发生，有尿后要及时补钾。要严格掌握补碱和停止补碱的指证，维持酸碱平衡。

3 口服降糖药物应用的探讨

二甲双胍和格列本脲是目前认为可用于治疗妊娠糖尿病的两种口服降糖药，为指导临床实践，摘要今年来中国知网中关于治疗效果和安全性的三篇文献如下。

3.1 二甲双胍

张彬彬[1]随机将饮食和运动疗法均无效的100例妊娠期糖尿病患者分为胰岛素组和口服降糖药组，分别给予诺和灵30R和二甲双胍进行治疗，结果表明治疗后口服降糖药组平均空腹与餐后2 h血糖值均明显低于胰岛素组(P＜0.05)，两组尿路感染、剖宫产、新生儿窒息等不良妊娠结局和不良反应发生率之间的差异均无统计学意义(P＞0.05)，但口服降糖药组巨大儿和新生儿低血糖发生率均明显低于胰岛素组(P＜0.05)，可见二甲双胍治疗妊娠期糖尿病的降低血糖效果比胰岛素更优，能有效降低巨大儿和新生儿低血糖发生率，不良妊娠结局和不良反应发生率与胰岛素无差异，值得临床推广应用。

曲昌华[2]将78例妊娠期糖尿病患者随机分为两组，对照组采用胰岛素治疗，观察组同时应用二甲双胍治疗，结果表明观察组孕妇子痫前期、胎儿畸形、黄疸症、巨大儿等不良妊娠结局发生率均明显低于对照组(P＜0.05)，说明胰岛素联合二甲双胍治疗妊娠期糖尿病能有效降低孕产妇及围生儿不良结局发生率，效果可靠，值得临床推广应用。

3.2 格列本脲

刘翠荣[3]随机将100妊娠糖尿病患者分为两组，对照组单独采用胰岛素治疗，观察组联合格列苯脲治疗，结果表明观察组疗效、治疗总有效率、胰岛素用量少、血糖达标时间均优于对照组P＜0.05，两组治疗后糖化血红蛋白均有所降低但组间无差异无统计学意义（P＞0.05），观察组新生儿低血糖发生率低于对照组（P＜0.05），可见采用格列苯脲联合胰岛素治疗妊娠糖尿病疗效显著，安全性高，值得推广。

综上所述，对于需要应用胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者，应根据实际严格选择产前期治疗方案，合理确定应用剂量并进行剂量调整，及时处理治疗期间清晨或空腹高血糖；要严格掌握围术期胰岛素使用原则和使用方法，掌握胰岛素治疗妊娠合并酮症酸中毒和注意事项；必要时合理应用二甲双胍和格列本脲治疗妊娠糖尿病，控制血糖在规定目标内，保证孕妇顺利渡过妊娠期，保证母胎（儿）安全。