腰椎间盘突出微创介入并发终板炎2例报告

黄锦益 文志谦 黄仕英 韦克 邓军

【关键词】腰椎间盘突出;射频;臭氧;终板炎

中图分类号：R681.53 文献标志码：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.12.016

随着生活节奏的不断加快，腰椎间盘突出发病率逐年升高，选择微创手术治疗的患者也逐年攀升，由于微创的机械使用、介入的温度和化学反应的影响，术后腰椎终板炎相继发生[1～2]。2014 年 1 月～2018 年 7月我院疼痛科收治腰椎间盘突出病变患者 113例，均择期行射频联合臭氧介入手术治疗，其中术后并发终板炎2例，现总结报道如下。

1 病例介绍

患者1，男，52岁，因腰背痛10年，加重伴左下肢麻痛1月入院。患者10余年前出现腰背部疼痛，阵发性胀痛，负重疼痛明显，给予针灸、推拿、牵引及药物等治疗，症状可缓解，但易反复。近1月余上述症状突发加重，伴左下肢麻痛，行走困难，喷嚏和咳嗽等疼痛加剧，门诊以“坐骨神经痛”收住我科。专科检查：腰肌紧张，脊柱活动受限，直腿抬高试验L30°加强（+），屈頸及仰卧挺腹试验（+），左侧“4”字试验（+）。L4/5、L5/S1棘突间、棘旁压痛（++），左侧坐骨神经走行处压痛。VAS评分8分。MR示：L4/5椎间盘变性向左后突出、相应神经根受压;L2/3、L3/4椎间盘变性并膨出;腰椎骨质增生。患者2，男，65岁，因反复腰痛10年，加重伴右下肢麻痛1周入院。患者于10年前出现腰背部疼痛，钝痛，久站久行时加重，伴双下肢麻木。近1周上述症状突发加重，伴右下肢放射性麻痛，不能久坐久站、弯腰，侧身转身困难。为行微创手术收入住院。专科检查：L3/4、L4/L5、L5/S1棘突间及棘突旁开2.0 cm压痛（++），椎体叩击痛阳性，右坐骨神经走行处有压痛。直腿抬高试验R60°（+），加强（+），VAS评分7分。MR示：①L2/3～L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘突出;②腰椎退行性变。两例患者均择期行射频联合臭氧介入手术治疗，手术医师相同，术前准备、术中处理原则相同，术后均严格卧床48 h，常规静脉给予甘露醇及地塞米松3 d，以减少局部创伤反应和组织水肿。给予盐酸川芎嗪改善循环，甲钴胺营养神经及对症支持治疗。患者1术后8天症状缓解出院。出院2周后，再现腰臀部剧烈疼痛伴左下肢放射性麻痛，VAS评分8分。复查MR示：①L2/3及L3/4椎间盘变性并膨出。②L4/5椎间盘变性并左后突出，左侧神经根受压;再次入院，经脱水、镇痛、神经阻滞等处理，症状无缓解，再次微创手术治疗，术后10天症状缓解出院。出院后20天，患者再次腰部疼痛加重，活动受限，伴左下肢疲软，疼痛无力，间歇性跛行，自觉腰部“使不上力”，不能平睡，直腿抬高试验（-）。患者2术后5天症状缓解出院。出院1个月后腰背出现剧痛伴双臀部刺痛，下肢放射痛，腰背部无力感，平卧和晨起困难。为此两病例均再收入住院。复查MR均示：L4/L5椎体下缘、L5/S1椎体上缘骨质信号异常，在T1WI呈椎体缘斑片状低信号，T2WI上呈高信号，符合影像学的 Modic Ⅰ型分级，考虑终板炎。按常规术后处理，辅予中药外敷、理疗及对症支持治疗，但因患者反复腰腿剧烈疼痛，给予曲马多片口服，地佐辛肌注疼痛无缓解，故改为自控硬膜外镇痛（PCEA）治疗，疼痛明显减轻，维持3周，VAS评分3分，拔管观察2天，无疼痛加重出院。门诊随诊VAS评分2分。

2 讨 论

随着腰椎间盘突出微创手术技术的介入和推广，其引发的终板炎也越来越受学者们的关注[1]。术后终板炎的发生原因有多种，除自身椎间盘及终板自身的退变外，还与射频热凝温度、臭氧的应用成分和反复介入操作损伤有直接关系[3]。

2.1 射频温度过高

射频能使组织发生局部高温，引发热凝固及髓核消融萎缩，产生治疗效果。70℃～ 90℃的热凝温度，能使突出髓核明显收缩，髓核与受压神经根的相对位置关系改变，压力传导消失，神经根受压引起的症状得以改善[4]。髓核萎缩与温度呈相关性损伤作用，高温（>90℃）、每次走时（>80 s）热凝不会提高毁损效果反而增加副作用[1]。因此，高温射频热凝难免出现神经损伤、终板炎和椎间盘炎。本治疗采用温控达90℃ 、60 s×2 ，且走时过长，造成髓核加速脱水、凝固、焦痂、碳化。软骨终板失去与之紧密接触的髓核缓冲保护带，导致软骨终板直接和间接受到射频的损伤。由此反复高温损伤及炎性介质刺激终板而引发终板炎。

2.2 臭氧浓度过高容量过大

臭氧是一种强氧化剂，它能氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核的渗透压降低，水分丢失发生变性、坏死而萎缩，突出髓核回缩[5]。但当推注高浓度大容量臭氧时，可能造成椎间盘的损伤。本治疗以加压推注方式注射 45 μg/mL臭氧浓度，推注时多数病人自觉复制性下肢痛，个别有疼痛难忍。表明加压推注不仅使臭氧在责任间盘内得于迅速扩散，而且缩短了臭氧到达上下终板的时间，加速了终板强氧化损伤[3]，椎间盘释放肿瘤坏死因子、P-糖蛋白、白细胞介素等炎性物质，并弥散到达终板和椎体，引起终板炎及椎间盘炎发生[5]。

2.3 反复微创介入操作损伤

操作损伤的原因有穿刺技术不熟练，反复穿刺或穿刺方向、角度不正确等[6]。尤其是多间盘突出微创介入治疗更容易造成椎体终板及其下松质骨重复性创伤，出现终板表面撕裂、裂隙、破裂、缺损，显微骨折，松质骨充血水肿，导致软骨终板正常形态改变，阻碍了椎间盘接受营养和液体交换，影响了椎间盘营养供给、基质代谢。术后早期下床或行走时因脊柱轴向负荷可导致软骨终板及软骨下骨小梁弯曲变形，重复施加能导致软骨终板不可逆性的变形损伤。本案病例中，均因患者下肢疼痛难忍无法长时间俯卧，手术过程躁动，缩身、侧身、收脚等，改变了原先体位，使躯体与DSA球管无法处于一个平面，定位困难。术后第一天频繁上卫生间。患者1因此手术失败，进行了2次手术，造成再次手术多次穿刺创伤的人为因素，是诱发终板炎直接原因。

2.4 椎间盘退行性变

椎体终板炎发生起始于椎间盘退行性病变。而椎间盘退行性变的发生可推前到30 岁成人，30 岁以上的人在高信号的髓核内已能见到水平走向的低信号纤维组织[6]，随着年龄的增长，椎间盘出现退行性病变愈发严重，首当其冲是构成其软骨终板、纤维环、髓核基本单位的退变。终板承受的轴向载荷及应力增加影响局部骨髓的微环境，反复的力学负荷终板及终板下骨显微骨折。本案例患者年龄均在50岁以上，腰椎间盘的退行性变化几乎进入“饱和”状态，即中年人容易患症状性椎间盘退行性变。此時重复性创伤包括机械操作刺激、手术创伤、射频热量创伤、臭氧的氧化作用，都会导致终板形态发生改变，从而诱发和加速终板炎的发生。

综上所述，术后腰椎终板炎源于椎间盘和终板的退行性病变。加重或诱发因素有：重复性介入操作、射频热凝温度以及不合适浓度和容量臭氧等。它以下腰部剧烈疼痛为主，往往会与术后的疼痛相混淆，从而造成诊断失误，延误了治疗的最佳时机。MRI是急性期终板炎早期诊断的金指标。终板炎的临床治疗手段较局限，综合治疗加脊旁神经阻滞或硬膜外神经阻滞，可能会取得更好的临床疗效，这就需要临床医生不断探索、不断改进，为终板炎的治疗开辟广阔前景。

参 考 文 献

[1]吕客，宋一平.射频热凝术治疗腰椎间盘突出症致终板炎报道[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（6）：443-444，446.

[2]张昊，周建华，菅新民，等.臭氧联合射频热凝术治疗颈椎间盘突出症的临床疗效[J].局解手术学杂志，2015，24（4）：435-436.

[3]刘海波，曹乐，琴元国，等.椎体终板骨软骨炎的研究近况[J].按摩与康复医学，2018，9（23）：92-94.

[4]Tomasian A，Dehdashti F，Jennings JW.Percutaneous Minimally Invasive Thermal Ablation of Musculoskeletal Lesions：Usefulness of PET-Computed Tomography[J].PET Clin，2018，13（4）：579-585.

[5]崔涛，李健，王健秀.经皮射频靶点热凝联合臭氧消融对腰椎间盘突出症患者炎性因子及临床疗效的影响[J].颈腰痛杂志，2018，39（3）：316-319.

[6]Solovieva S，Lohiniva J，Leino-Arjas P，et al.COL9A3 gene polymorphism and obesity in intervertebral disc degeneration of the lumbar spine：evidence of gene-environment interaction[J].Spine （Phila Pa 1976），2002，27（23）：2691-2696.

（收稿日期：2019-11-07 修回日期：2019-12-10）

（编辑：梁明佩）