浅谈医院医保财务核算管理

谢龙涛

摘要：医保已成为医院资金补偿的主要来源，如何做好医保患者收入、工作量等数据统计、分析及医保质量管理等工作是医院医保管理面临的重要课题。本文针对当前医保财务工作存在的问题、医保财务核算体系构建、管理工作建议等进行探讨。

关键词：医院;医保;财务管理

当前，随着城镇职工、城乡居民基本医疗保险两项制度的稳步推进，基本医保参保覆盖范围不断扩大，《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发[2016]78号）中明确提出“……到2020年，基本医保参保率稳定在95%以上”。由此看出，医院收治患者人次中由第三方付费的比例将达到95%以上，而自费患者的比例不超过5%，毫无疑问医保已成为医院资金补偿的主要来源。

在此背景下，如何做好医保患者收入、工作量等数据统计、分析及医保财务质量管理等工作是医院医保管理面临的重要课题。医保患者收入、统筹金等数据统计、分析工作专业性相对较强，有一定工作难度，但准确进行医保患者数据统计及分析工作对医保管理乃至医院管理都有着重要的意义，具体表现在：一是准确统计出医院医保患者统筹金发生、回款、超支情况，为医院经济效益核算提供准确数据;二是统计医院医保患者收入、工作量相应数据可在医院内外进行纵向、横向比较分析，为医院工作发展方向定位决策提供支持;三是统计医保工作中违规收入数据，分析原因，通过向临床科室、职能部门反馈，避免或杜绝违规现象发生，维护医生、医院利益不受损失;四是统计病种收入、工作量等数据，分析数据增减情况，为病种付费等支付方式改革提供数据支持。因此，医保财务核算工作是当前医院医保管理中迫切解决的的重要内容之一。

一、当前医院医保财务工作现状及存在的问题

（一）医院医保财务工作现状

自职工基本医疗保险启动后，多数医院成立医保管理部门，最初的医保管理部门有的作为单独部门，有的将其挂靠在医务科、财务科，甚至有的由保卫科、后勤科负责管理。由于我国社会医疗保险制度改革起步较晚、有关配套建设尚不健全等原因，目前医院医保管理工作普遍存在着管理服务职能模糊、地位与角色尴尬、管理服务体制混乱等问题[1]，再加上各医院对医保认识、重视程度不同造成各家医院医保部门管理内容、效果存在差异，如从工作职能上有的仅管理政策，即政策的上传下达，而有的除包括医保政策上传下达外还包括医保患者统筹金（医院代患者垫付的金额，下同）账务管理、与社保经办机构联系沟通索要回款、与医院财务与社保经办机构财务核对统筹金等工作。

2014年12月31日中国医院协会印发的《全国医院医疗保险服务规范（试行）》规定了医院医保管理部门职责有：健全规章制度、组织宣传培训、医保收入分析、质量管理控制等七大职责[2]，而做好医保收入统计及分析是其中的重要职责之一。

医院医保财务工作就是围绕医保收入统计、分析等开展工作，具体包括：医保患者统筹金明细账（会计科目为应收医疗款）管理，社保经办机构医保超支等各类扣款统计、分析，医保患者工作量、收入数据分析，病种收入统计及分析、对结算窗口医保患者统筹金结算情况的检查等工作。

（二）医保财务核算工作存在的问题

当前由于国家主管部门相关规定、医院对医保重视程度及医院内部管理上的不同等原因，医院医保财务工作在核算中还存在如下问题：

1.医保财务管理工作在定点医院并无统一的管理模式，医保财务业务和人员有的归属于财务部门，有的归属于医保部门[3]，医院财务制度中也没有涉及医保的相关规定，国家主管部门还没有针对医保财务制度作统一规范、规定，基本上是各家医院根据实际工作各自制定;

2.各家醫院对医保工作重视程度尚可，但对医保部门财务工作职能未引起足够重视，也没有发挥其相应作用;

3.医院医保部门明细账与医院财务总账数据按照医院财务制度进行日常管理，但医院医保部门负责的财务明细账管理上没有统一规范，可能造成财务数据与实际垫付数据不符，如由于有的医院特别是综合医院患者身份来源种类多，医院为患者垫付的类别多、回款频率高、结算量大，可能出现明细账数据与实际垫付金数据不一致而造成财务信息失真;

4.各家医院医保数据统计、分析没有统一模板，医保财务分析数据不系统、不规范，没有展现医保财务工作，也未全面、客观提供医保分析数据，没能发挥医保财务工作的参谋作用。另外，医院医保财务数据的多样性，使各医院之间无法进行横向比较，不能满足对同地区同类数据的研究分析。

二、医保财务核算工作体系设想

鉴于医保财务工作的重要性，根据专业特点，结合笔者所在单位工作实际，为确保医保财务工作顺利开展，提高医保财务工作管理水平，确保医保财务工作有序、规范，医保财务工作可从以下两大部分进行开展：

（一）制定医保财务管理办法

医保财务管理办法中包括医保财务核算内容，岗位设置及岗位职责，账务管理规定，数据统计分析方法，数据通报时间、范围等相应内容。

该办法是医保财务核算的具体规范，是确保核算正规化的根本保证，各医院可根据各自具体职能制定本单位财务管理办法。

（二）设置专门岗位，明确岗位工作内容及具体工作方法

根据单位内部控制不相容职务内部牵制原则，结合当前实际工作，医保财务工作设置2-3个岗位，分别为：账务管理岗位、结算材料报送回款及对账岗位、结算数据分析岗位，上述岗位的工作主要内容及具体工作方法为：

1.账务管理岗位

具体内容包括医院统筹金发生及收回金额的核对、登记等账务工作，月底做出各类别余额与医院财务部门总账对账，及时调整因社保经办机构扣款造成的账户差额，确保账账相符;对统筹金、统筹比例增减及余额变化进行相应分析。

本岗位负责医院统筹金明细账（应收医疗款），其具体管理和医院财务账务管理规定、方法相同，不再赘述。但要注意两个问题：一是该岗位需定期和社保经办机构沟通，但社保经办机构不对医院先行代患者垫付的统筹金进行账务处理（挂账），一般采取以患者具体费用为单位进行逐一结算，汇总后根据医保基金情况向医院直接拨付统筹金，故医院统筹金账户数据无法和社保经办机构逐一核对，社保经办机构也不出具对账材料;二是各账户之间不仅要账账相符，还要做到账实相符。因医院可能涉及到的患者统筹金类别太多，社保经办机构付款方式较为特殊，其支付医院的款项中可能要扣除病种超支、总额超支、不合理扣款、保证金等不同项目，账簿余额中包含内容比较复杂，做到账实相符不是太容易，故各类别余额均要附明细报表，该表需将账户余额分解到每一位患者，使明细表汇总数调整后与账户余额一致，确保总账与明细账账实相符。

2.结算材料报送、回款及对账岗位

包括核对各类别患者结算明细数据，收集整理结算材料，根据社保经办机构规定整理后及时报送各社保经办机构并收回医院之前代垫的统筹金，做好报送、收回材料数据的登记、核对工作。

该岗位要求工作人员每天均要核对、整理医院留存的结算材料，按照要求按时将结算材料报送各社保经办机构。

本岗位需设置主要工作报表三套：一是建立医院发生的患者统筹金明细表;二是建立上报社保经办机构患者统筹金明细表;三是建立各社保经办机构拨款明细表。月底上述三套报表相互一一核对后，根据结果再做出三套报表，分别为：未上报社保局患者统筹金数据明细表、已上报未拨款患者统筹金数据明细表、未上报已拨款患者统筹金数据明细表。

以上报表均是以类别为单位、按不同患者设计，其内容一般包括患者信息、类别、患者收入、医院统筹金金额、结算时间等。

上述不同月份对账结果汇总后，可清晰呈现出医院统筹金、回款、未回款数据明细信息，极大方便了财务人员账户数据核对，也方便了医院全面、准确掌握医院为患者垫付的统筹金及余额等相关数据。

3.数据分析岗位

该岗位具体从工作量、医保收入、统筹金、统筹比例等项目入手，按月、季、年进行按月统计、季度及年度分析。通过数据对比，分析各数据变化原因，形成书面报告上报院领导，当好领导医保工作参谋。

针对常规分析内容，计算出出院人次、医保患者次均收入、每人次统筹金额、统筹比例等相应指标，具体可根据医院、临床科室、患者三个层面设置不同费别医保患者工作量、收入、统筹金、统筹比例等数据汇总及明细报表。通过采取比较分析法、因素分析法、结构分析法等技术方法[4]对工作量、收入、统筹金等项目进行详细对比分析，根据数据变化结果剥茧抽丝、层层递进，直到查找到最终原因，并分析总结相关经验、提示存在的问题，提出切实可行的措施或建议[4]，以文字、图表等多种方式形成综合分析报告报送院领导及相关科室。另外，针对日常工作中发现个别异常数据、个别指标异常变化不定期进行专项分析，以监督可能存在的舞弊或错误的发生。

三、下一步工作建议

由于医院对医保工作职能定位不同，各医院医保财务工作具体内容可能存在差异，完全要求所有医院均采取同一种方法亦无必要。但医保财务工作就是为了医院醫保管理、医院管理提供及时、准确的医保决策信息，为医院医保管理保驾护航，现针对下一步医院医保财务工作具体开展提出如下建议：

（一）医院层面明确医保办工作职责职能，其中应包括医保财务工作即负责应收医疗款明细账账簿管理，加强与社保经办机构联系，督促回款，做好数据统计、分析等医保财务工作，真正发挥财务人员专业优势及时向医院提供医保相关决策数据、决策信息，当好院长的医保工作助手;

（二）单独成立或相对独立医保财务核算岗位，安排专人或兼职从事财务工作，根据内部控制牵制原则，建议设岗2-3人，包括账务管理、结算材料上报、数据统计及分析等，如兼职的需明确财务核算岗位职责;

（三）应引进或开发医保财务工作软件，使用计算机系统汇总统计原始数据，逐步建立起一套账簿管理、工作量等数据对比、均次收入等指标体系结算系统，不断提高工作效率，工作人员节省的时间用以进行数据分析、抽查患者结算数据的准确度，确保结算数据准确、规范，确保分析数据全面、及时。

综上所述，医院医保财务工作是医院医保管理的重要职责，也是医院经济管理的重要内容，做好此项工作，对提高医院经济效益、降低医保患者个人经济负担、确保医保基金合理适用具有重要意义。医院医保财务人员应加强专业理论学习，创新工作理念，提高业务技能，为医院医保财务工作精细化、规范化、科学化、信息化发展做出贡献。

参考文献：

[1]刘聪，袁涛.医院医保从业人员能力建设刍议[J].中国医疗保险，2017 （9）：47-50.

[2]中国医院协会.关于印发《全国医院医疗保险服务规范》的通知（医协会发[2014]22号），[2015-01-07]

[3]荣惠英.医院医疗保险管理[M].北京：人民卫生出版社，2015，129.

[4]武广华，于宗河.中国医院院长手册（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2006，395-397.