针刺配合热敏灸治疗小儿遗尿验案举隅※

孙博雅 苏 涛 陈 易

（1 山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南 250000；2 北京中医药大学枣庄医院灸疗中心针灸科，山东 枣庄 277000；3 北京中医药大学枣庄医院·枣庄市中医医院治未病二科，山东 枣庄 277100）

小儿遗尿症是指5岁以上小儿每周尿床次数在2次以上，症状持续半年左右的儿科常见病［1］。对于几个月偶尔尿床1次，不归属于本病。其中大部分患儿有睡眠觉醒障碍［2］，多睡眠较深、嗜睡，入睡后不自主排尿，尿后很难叫醒，醒后对尿床一事不自知的特点。此外本病还具有一定的季节性，一入冬频繁，回暖则症状消失。为辨识本病带来了一定的困扰，针灸治疗遗尿症疗效显著，无任何毒副作用；而热敏灸起到温热刺激膀胱，兴奋血脉，调节神经的作用，操作简单无痛苦。使肾气振奋，膀胱约束有力而小便得以控制遗尿自止，效果明显，宜为小儿所接受，值得推广应用。下面为1例治疗小儿遗尿效果较好的案例。

1 医案举隅

患儿张某，男，8岁。因“夜间遗尿”就诊。患儿父母述其自小便有遗尿症状，因年龄太小未予重视，贻误了病情。今8岁仍不能控制排尿，遂前来就诊。现症见：夜间遗尿1～2次，小便清长，伴神疲乏力，夜间不易叫醒，醒后意识模糊，日间尿量及排尿次数均正常。无发热，无尿频、尿急、尿痛，无咳喘、吐泻，纳眠可，大便调。舌质淡，苔白滑，脉沉无力。查体：（以本病的病理查体为主，膀胱区、腰骶关节、神经反射）腹平软，无压痛及反射痛，双肾区无叩击痛。脊柱无畸形，X线摄片检查未发现脊柱裂［3］。泌尿系X线造影未见其结构异常。腹壁反射、膝腱反射均正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。

辨证分析：患儿以“夜间遗尿”为主症，属于水液代谢异常症状。那么中医学对有关水液的代谢又是怎样论述的呢？《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《素问·逆调论》又说：“肾者水脏，主津液。”津液的循行输布是以三焦为通道的，所以《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”可见遗尿的发病机制虽主要在膀胱失于约束，然与肺、脾、肾功能失调，以及三焦气化失司都有关系。故在分析时应结合病情，不可笼统诊断。本病患儿夜间遗尿1～2次，小便清长，伴神疲乏力，且舌质淡、苔白滑，脉沉无力，辨为“肾气不足”证。常因禀赋不足，或病后体虚以致肾气不足，固摄无权。肾为先天之本，主发育、生殖、生髓、通脑，且职司二便；膀胱主藏尿液，与肾相表里。尿液能贮藏于膀胱而不漏泄，须靠肾气的固摄；尿液能排出体外，则是靠肾的通利。肾气充足可温热膀胱、行气化水，使膀胱固摄有权，开合有度；先天肾气不足，就会导致下焦虚寒，气化功能失调，闭藏失司，不能约束水道而遗尿。

患儿又有“夜间不易叫醒，醒后意识模糊”的特点，笔者认为此是因“痰”而致［4］。历来即有百病皆由痰作祟之说，“痰之为物，随气升降，无处不到”，可见痰病的表现复杂多样。明代王伦在《明医杂著》中也说：“痰之本水也，原于肾；痰之动湿也，主于脾。”清代医家吴澄在《不居集》中说：“盖痰之生也，多由于脾”，“痰之来也，多由于肺”，“痰之本也，多在于肾。”刘渊在阐述痰与五脏关系时尤其重视脾肾两脏，反复强调“痰本脾肾之虚”“痰本津血所化”，指出：“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也；在脾者，以饮食不化，土不制水也。”强调“凡经络之痰，盖即津血之所化也，使果营卫和调，则津自津，血自血，何痰之有！惟是元阳亏损，神机耗败，则水中天气，而津凝血滞，皆化为痰耳。”所以，肾本身和一身水液的代谢、运化有紧密关系。肾气虚弱，不能蒸化、运化水液，久而久之就会停蓄成痰。痰浊内蕴，蒙闭清窍，入睡沉迷不醒，呼叫不应，常可遗尿。对于痰证的治疗，张景岳极力主张“故治痰者，必当温脾强肾以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣。”提出了温脾强肾作为治痰的根本大法。

诊断：中医诊断：遗尿病（肾气不足证）；西医诊断：遗尿。施治：中医治疗以培补元气、固摄小便为法。针灸处方：百会、双侧天枢、中脘、气海、关元、中极、阴陵泉、三阴交、足三里、肾俞、太溪、遗尿穴（位于双足小趾底部第一横纹中点）［5］。操作方法：患儿仰卧，常规消毒，百会平刺0.5寸；肾俞、天枢、中脘、气海、关元直刺1寸，施以提插补法；三阴交、阴陵泉、足三里直刺1寸；太溪直刺0.5寸，捻转补法；遗尿穴，用0.5寸毫针捻转进针，刺激较大，患儿疼痛难忍时止，以下腹部发热发胀为宜；留针30 min，中间可行针。热敏灸处方：百会、肾俞、神阙、气海、关元、中极，以腹部穴位为主。操作方法：先探查热敏点［6］手持调控点燃的清艾条，在距离选定部位皮肤表面3 cm左右高度施行温和灸。当患儿（此时注意与患儿交流，询问感受）感受到艾热发生透热、扩热、传热、局部不热远部热、表面不热深部热和非热觉中的一种或一种以上感觉时，即为发生腧穴热敏化现象，该探查穴点为热敏点)。手持艾条，在探查到的热敏点中选取1个热敏化现象最为明显的穴位进行悬灸，每隔3 min掸灰并调整艾条与皮肤距离，保持足够热度，以发生透热、扩热、传热和非热感觉等腧穴热敏化现象为标准。热敏化的穴位会出现感传现象，一旦出现感传，疗效非常明显，如灸双侧肾俞穴自觉热感在背部扩散并透至腹部，灸关元、气海穴自觉热感扩散至腹部及外阴，并透至腰骶部。对热敏点完成一次治疗剂量的施灸时间因人而宜，一般从30 min至1 h不等，每日1次，10 d为1个疗程。

复诊：患者第2日就诊时，父母述其治疗一次后当晚未尿床，效果极佳。继续上述治疗，且治疗期间应培养患儿按时排尿的习惯，夜间定时叫醒患儿起床排尿。同时，嘱患儿家长，对遗尿患儿应关心体贴，不要嘲笑打骂，避免精神刺激。患儿白天不宜贪玩，防止过度疲劳，晚睡前不宜饮水过多，并鼓励患儿消除自卑感，树立战胜疾病的信心。连续针刺配合热敏灸共治疗12 d，痊愈。

2 按语

中医学对遗尿有着丰富的认识，早在 《内经》中就有关于 “遗溺”的记载，如 《素问·宣明五气论》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”又 《素问·咳论》：“膀胱咳状，咳而遗溺。”《素问·本输》云：“虚则遗溺，遗溺则补之。”均认为遗尿与膀胱有关，病性多虚，并指出将补法作为一般治疗原则。 《诸病源候论》：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴，肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也。”进一步认识到遗尿与先天禀赋有关，且病机多属肾阳不足，膀胱虚冷。小儿禀赋素弱，任督二脉未充，故肾气不足，膀胱失摄，造成睡中遗尿。故以肾俞、太溪、气海、关元益气补肾，加强肾脏的固藏功能。脾在中焦，为后天之本，若脾肾气虚，影响膀胱的气化功能而致遗尿，故以足三里、阴陵泉、三阴交益气健脾，调补后天，弥补先天的不足，以达到培土固本，治愈遗尿的目的。据报道，针刺中极穴对膀胱有双向调节作用［7］，可使紧张的膀胱张力下降，松弛的膀胱张力增高。而遗尿穴与肾、膀胱关系最为密切，足小趾内侧趾端下横纹中点是足少阴肾经和足太阳膀胱经相合之最中点，也是阴阳经气共注之处，故针刺遗尿穴可温肾固摄，则遗尿可止。

《内经》曰：“督脉为病，癃、痔、遗溺。”百会属督脉，又是三阳五会，总督一身之阳，其脉上达于脑，下连足太阳膀胱经，能达到升举收摄之效［8］。配合热敏灸时，仍先以辨证取穴为原则，核心在于选取热敏化的穴位。艾灸热敏点极易发动循经感传，此是人体经气运行的表现，是人体内源性调节功能被激活的标志，使气至病所，因此能大幅度提高临床疗效。