如何提高皮肤科临床实习生教学质量的探索

杨莹 陈晓红 张延 曾霓 杨英

皮肤病与性病学是一门实践性强的形态学科。其种类繁多, 已发现和报告的皮肤病在2 000种以上, 常见病就达数百种，使得其临床表现千变万化，疾病的发展及变化快，在临床中不同的皮肤疾病可出现相同的表现，而同一种疾病在不同患者身上又可出现不同的表现，这就导致实习医师在学习认知过程中容易对疾病产生偏差、模糊不清、云里雾里、难以鉴别。而传统的教学模式理论已经很难适应现代医学教育的发展，临床实习[1]的过程就是一个将平时所学的理论知识进行实践，是培养医学生理论联系实际、掌握基本技能、养成良好临床思维能力的关键一年，在工作中不断加强教学方法的改革，现将存在的问题和体会总结如下。

1 皮肤科实习教学存在的问题

皮肤性病学虽然是医学院校的科目之一，但很多医学生认为皮肤科是“小科室”，对该专业的学习和临床实习缺乏重视，再加上皮肤病种类繁多,不易鉴别，学习起来比较单一枯燥、乏味无趣，同时实习生面临升学和择业双重压力下，目前皮肤科就业形势也不容乐观,影响了实习生的积极性，医患关系紧张、发病部位的隐私等因素导致有些病人拒绝配合临床教学工作。本科的扩招导致实习生增多，而部分带教老师的时间精力有限从而降低了带教质量。很多实习学生仅仅是被动、勉强的跟随带教老师查房，只是单纯的完成带教老师吩咐的工作，只为应付毕业,而对疾病的认识缺乏自己的独立思考，缺乏创新的思维能力，很难做到融会贯通。很多皮肤科的重症疾病如：剥脱性皮炎型药疹、大疱型表皮松解型药疹、重症多型红斑型药疹、天疱疮、脓疱型银屑病等，患者全身大部分皮肤屏障功能破坏，一些涉及到生殖器部位、性病的患者时，其对隐私权极为敏感，不适合用来做示范教学病例，这样就很难做到现场的详细讲解，从而降低了教学效率及质量。而教学医院的临床医生往往承担临床（手术、门诊、会诊）、科研、教学（专业课程的理论教学、规培生、进修生及研究生的临床带教），工作繁多，故用于临床实习教学的时间和精力也就比较有限。

2 探索采用多种教学模式

2.1 加强师资培训及意识

皮肤科实习教学存在教学时间紧、教学任务重而学生面临考研就业等对实习重视不够的多重矛盾。皮肤科的临床教学工作中带教老师的责任尤为重要和关键，目前许多高校的教学医院往往忽略了对青年教师的人才培养工作，青年教师由于教学经验不足，所以我们首先要加强自身师资队伍的建设，以培养医德高尚、医术精湛的医学教育工作者为目标。具体由科室教学秘书根据临床学院及教研室制定的详细的临床实习教学计划，安排相对固定带教老师，带教老师要有丰富的医学专业知识、不断学习的意识和自觉性，组织教师参加国内及国家学术会议，提升其专业知识覆盖面，培养教师的全面综合素质。让教学经验丰富的老教师、优秀教师和青年教师交流教学的心得体会，进行职业道德、临床技能知识等培训，定期参加各种针对实习带教的培训，医院组织相关专家组不定期对其带教水平进行考核，教研室要定期安排临床带教老师轮流举办专业知识小讲座。教学医院定期举办师资队伍继续教育工作，做到“育人先育己”，不断改进示教方法、转换示教方式[2-3]，不断提高临床带教老师的带教水平及意识，为其未来的发展打下坚实而良好的基础，努力做到在带教过程中平易近人，使临床实习生在轻松的氛围中学习皮肤病专业知识,熟练掌握皮肤病的临床技能。

2.2 结合多种教学模式

皮肤科临床实习很难在短时间看到大部分疾病，这就需要结合其他多种教学模式来提高实习质量，近年以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）[4]在欧美许多医学院校逐步开展起来，是目前国际上普遍采用的一种教学模式，其更注重临床实践性教学。在临床实习带教工作中发现学生常对繁多的皮疹形态感到茫然无措、一头雾水，而PBL教学法强调的是理论联系实际，将临床病例引入临床带教中，加强了学生对疾病认识的主观性，增强了学生对所学内容的独立思考能力，提出问题、讨论问题、并解决问题，把在课堂上所学到的理论知识与临床实践有机的相结合，从而融会贯通、举一反三，能使学生更加深刻的理解皮肤病的发病机理，建立科学、敏锐的临床思维能力，提高探索、分析、归纳、总结等多方能力。有研究报道[5-6]通过对PBL教学方法的尝试，证实其对提高皮肤性病学教学质量、促进教学改革具有积极的现实意义。

多媒体辅助教学的优点是使抽象、枯燥的内容变得具体、生动，相比传统教学更具优势，比如：荨麻疹的基本皮损为风团；银屑病的基本皮损为红斑、丘疹、斑块、鳞屑；过敏性紫癜的基本皮损为瘀点、瘀斑等，成篇的繁琐枯燥的文字描述不如运用丰富的PPT及教学视频，可将图像、声音、文字很好的融合在一起，相比传统的单一、枯燥的文字叙述更有利开拓学生的视野，激发学习的兴趣。皮肤科临床实习时间较短，学生在短时间内不一定能看到所有典型病例，这就可以通过教师将平时收集的典型及罕见的病例资料通过多媒体播放给学生来进行学习。皮肤病皮损的文字描述较为抽象，把这部分学生难以区分的内容以多媒体课件形式讲解、展现出来，学生更容易理解和掌握。也弥补了一些罕见病、少见病、重症病临床资源的不足。此外，多媒体教学形式能让学生、教师以及网络三者之间的相互交流，取长补短，从而使学生能更快、更多地掌握基础理论知识[7]。

翻转课堂是教育界在追求“积极学习”过程中，随着网络、多媒体技术、智能手机不断普及，在网络平台的支持下应运而生的一种课堂教学形式。国内外教育界对“翻转课堂”的研究极为关注，它打破了传统教学方式，是一种基于网络技术的新型教学模式，其将传统课堂讲授知识与课后完成作业的教学结构翻转过来，其实质是让理论学习在课前完成，让学生在课前通过借助网络平台观看及查阅相关资料、完成课前练习，教师在课上与学生进行交流、组织和参与小组活动、解答问题和指导学生完成作业等。PBL教学目的在于激发学习者的兴趣和主动性，课前的学习不再是单一的阅读课本，而是通过教学微视频、提出问题、回答问题等方式自主学习，无形中强化了对知识点的记忆和领悟。即便学生在课前学习中遇到不能解决的问题和困难，课堂中也能及时得到教师的指导、同学的帮助，从而使疑惑不解的问题得到解决；翻转课堂已在医学基础课生理学、病原生物学、免疫学等[8-10]课程的教学中进行了初步探索，并受到学生的广泛欢迎和接受[11]，提高了学生的主观能动性、团队协作能力及创新思维等，为信息时代的教与学提供新的思路[12-13]。这些新模式的带教方法可以加深学生对皮肤性病学深刻地理解,有效地提高学生学习兴趣。但是由于受到师资队伍薄弱、教学资源匮乏、如何制作编写合格的微视频及课堂教材等诸多因素的限制，翻转课题学习模式要在我国大规模推广还需要一段时间。

3 结束语

总之，临床实习的过程就是一个将平时所学的理论知识进行实践，使自己的理论知识在这些临床的医学实践中得以巩固、提高并达到学以致用的过程，是高等医学教育的重要组成部分, 也是每一位医学生成长为优秀的临床医师的必然阶段，其包含了诸多方面：医患关系、临床技能、医疗与社会关系、医学伦理学、医学心理学等。医学生在理论知识方面的学习，以及在临床教学中的实践是高等医学教学中的重要环节，只有充分调动学生的积极性、主动性，提高教师的教学能力，才能取得满意的教学效果。提高医学生临床实习质量是一个需要我们医学教育工作者长期研究、探讨的课题，是一个漫长而任重道远的过程，仅有精湛的医术远远不够，只有不断探索、不断学习、善于总结，结合多种教学模式、取长补短，在有限的实习过程中教导学生以患者为中心，加强医德教育，培养医患沟通能力，尽量避免医患矛盾，努力培养具有较高医学知识、实践能力和职业高素质的医学临床人才。