孙娟教授治疗肠系膜淋巴结炎缓解期经验※

王 艳 张在宁 孙 娟△

（1 济南市中医医院儿科，山东 济南 250012；2 济南市槐荫人民医院眩晕科，山东 济南 250021）

孙娟教授，山东省名中医药专家，全国中医优秀临床人才，山东省五级师承、济南市薪火传承指导老师，从事中医儿科临床近30年，擅长治疗儿科常见病及多发病，对小儿肠系膜淋巴结炎缓解期的治疗颇有见解，临床疗效显著，现总结如下：

肠系膜淋巴结炎是儿科的常见病多发病，好发于学龄期儿童，尤以3～7岁小儿多见，本病一年四季均可发生，无明显季节特征，常因上呼吸道感染而诱发，或继发于胃肠道炎症之后，可因饮食生冷、辛辣之品而加重，多因冷热不调，饥饱喜怒失常，致脾失健运，生痰结核而成。临床症状以腹痛为主，可伴有发热，咳嗽，呕吐，腹泻或便秘等［1］。本病的B超诊断标准：同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显示，淋巴结最大切面的纵径 ＞1 cm，横径 ＞0.5 cm，纵横径之比 ＞2。临床除外肠系膜淋巴结结核及阑尾炎，腹膜炎，肠梗阻等其他疾病［2］。

肠系膜淋巴结炎从临床来分析，可分为急性期和缓解期两期。急性期可见发热、咽痛、腹痛或恶心、呕吐等症状；中医治疗当先治其原发病，四诊合参而随证治之，如为乳蛾，先治其乳蛾；吐泻则先治其吐泻；伤食则消食导滞。经过一周左右的时间则进入缓解期，缓解期一般发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻等症状消失，但腹痛仍不规则发生，且持续时间较长，且若再遇外感及饮食不节等诱因，腹痛可反复发作，迁延不愈，患儿深为所苦。所以缓解期的治疗甚为重要。近年来1～7岁儿童的急性肠系膜淋巴结炎发生率上升，若不及时采取对策将制约患儿的健康发育［3］。孙娟教授经过多年的临床实践，缜密思考，发现本期辨治有较强的规律可循。此期多虚实夹杂，病机为痰瘀互阻于脾胃，表现为由痰致瘀、痰重于瘀，治疗总以化痰理气、活血化瘀为大法，方以加味二陈汤加减，现总结如下：

1 热痰留腑证

此证多见于阳盛或者阴虚体质的患儿，外感寒邪从阳化热，或温邪从风热陷入，经过有效治疗，热邪炼液成痰，聚于胃腑。气机不通，血凝成瘀，不通则痛，病位在胃肠，胃以统肠，偏实者多属胃实。其病机特点是热痰留腑，气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛。临床表现：阵发性腹痛，脐周为主，可自行缓解，痛时剧烈，可伴发热，咽痛，咳嗽，大便偏干，小便黄，舌质红、苔黄，脉弦数。治以化痰开结、清热化瘀、行气止痛。予腹痛方一：清半夏、陈皮、连翘、蒲公英、浙贝母、白芍、延胡索、炙甘草。方中清半夏（温燥之性次于法半夏）辛散温通，化痰散结消痞，为治痰要药，擅治痰阻气郁之痰核瘰疬，故为君药；陈皮理气健脾化痰，浙贝母化痰散结二药助半夏化痰，连翘、蒲公英苦寒清热解毒消肿散结，配合半夏清化热痰，同时制约半夏的温燥之性，共为臣药；白芍、延胡索化瘀理气止痛为佐药；炙甘草调和诸药为使。全方药物寒温并用、痰瘀同调，切合热痰留腹的病机。临证加减：热毒重者加金银花、紫花地丁，咽部肿痛者加玄参、桔梗、僵蚕，腹痛明显者加海螵蛸，气滞重者加柴胡、郁金、川楝子，腹部触及包块者加三棱、莪术。

2 湿痰滞脾证

此证多见于脾气脾阳不足或痰湿体质患儿，虽从湿热陷入，亦从阴化寒，或直接寒湿内侵，皆可湿困脾阳，温化失常，湿聚成痰，着于脾经，痰凝气滞，血络不畅，不通则痛，发为此病，病位在脾。其病机特点是湿痰滞脾，痰凝气滞，血络不畅，不通则痛。临床表现：阵发性腹痛，脐周为主，可自行缓解，其腹痛隐隐，缠绵难愈，可伴有恶心呕吐，不思饮食，纳少，大便粘滞不爽，小便尚调，舌质淡红、苔白腻或白厚腻，脉弦滑。治则：化痰燥湿、健脾理气、祛瘀止痛。予腹痛方二：法半夏、陈皮、茯苓、木香、砂仁、川芎、延胡索、橘核。方中法半夏擅消湿痰，功效辛温开结、消肿止痛，可促进痰核肿块消散，为君药；陈皮理气健脾、和胃化痰，理脾肺之气为臣；茯苓、砂仁理气健脾化湿，木香、川芎、延胡索理气止痛化瘀，橘核理气化痰散结共为佐药。本方药偏温燥，尤其要注意观察舌苔，腻苔消失，中病即止。临证加减：湿盛者加薏苡仁、白扁豆、苍术，脾虚者加白术，不思饮食加焦山楂、神曲、炒麦芽，腹部触及包块者加夏枯草、浙贝母、海藻、昆布。

3 食积停滞证

小儿脾常不足，运化力弱，乳食又不知自节，故易伤食；如过食油腻厚味，或强进饮食、临卧多食或误食变质不洁之物，皆可致食积痰滞，瘀积胃肠，气机壅塞，不通则痛。其病机特点：食积痰滞，瘀积胃肠，气机不通。临床表现：阵发性腹痛，脐周为主，不思饮食，嗳腐吞酸，或时有呕吐，吐物酸腐，矢气频作，粪便臭秽，舌质红，苔厚腻，脉沉滑。治则为消食化积、行气止痛。予腹痛方三：山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、延胡索。方中山楂，能消一切饮食积滞，尤善消肉食油腻之积，为君药；神曲消食健脾，莱菔子下气消积，长于消谷面之积，共为臣药；半夏、陈皮行气消积，和胃止呕，茯苓渗湿健脾、和中止泻；连翘清热散结；延胡索行气活血止痛共为佐药。此方为保和丸加味，保和丸为消食化积主方，主治食积停滞之证，《成方便读》解此方“积郁之凝，必有痰滞，故以二陈化痰而行气”，山楂、延胡索皆可化瘀，所以本方很好的顾及了痰瘀病机。临证加减：食积蕴郁化热者加忍冬藤、黄连、竹茹清热泻火；大便秘结者加大黄、槟榔通腑导滞；腹胀严重者加枳实、厚朴行气消胀。

4 脾虚失运证

此证型多见于缓解期后期，即以上三种情况经治疗后，腹痛缓解。此时邪气（包括痰瘀）已去大半，脾胃气虚为主，表现为脾胃虚弱，纳化失常，一遇诱因，亦可生痰生湿，引起腹痛绵绵。病机特点：脾胃气虚，纳化失常。临床表现：或无腹痛，或有腹痛绵绵，按之则舒，温之则痛缓，大便偏稀，小便调，舌质淡苔白，脉弱。治以健脾益气，运脾化痰。予健脾和胃方：清半夏、陈皮、茯苓、炒白术、山药、焦麦芽、炙甘草。方中山药、白术、茯苓健脾益气，健脾以绝生痰之源，为君药；清半夏燥湿化痰，陈皮理气健脾共为臣药，焦麦芽健胃消食为佐药；甘草调和诸药为使。此方从脾胃根本治疗，可有效预防复发，服药时间多1至3周；脾胃气足，则气行血亦行，故不必加活血化瘀药；服药时可加适量红糖，仿小建中汤用饴糖之义，温胃暖脾，取“病痰饮者，当以温药和之”之义。临证加减：脾虚甚者加党参、太子参，食欲不振者加焦神曲、焦谷芽；腹部结节大而较多者加浙贝母、夏枯草、赤芍。

以上四方，皆为加减二陈汤。二陈汤为治湿痰之主方，本病用此方之取其化痰之效，但因证型不同，故予以加减化裁，以求追本溯源，治病求本。热痰留腑证，因有热象，故方中加用连翘、蒲公英之品以清热，并可制约半夏的温燥之性；湿痰滞脾证，脾失运化，故方中加用砂仁、木香等芳香之品以醒脾和胃，脾胃运则湿痰化；食积停滞证，方中用山楂、神曲、莱菔子等消食化积之品为主药，以消体内积滞，积滞消则痰瘀化；脾虚失运证，方中用山药、白术健脾益气之品为主药，脾气健运，则痰失生源，诸症皆除。

案1孔某某，女，4岁6月。2016年1月6日，因间断腹痛半年，加重伴发热咽痛3天就诊，患儿半年前饮食生冷后出现腹痛，时轻时重，可自行缓解，为阵发性隐痛，无吐泻，3天前患儿受凉后出现发热，咽痛，鼻塞，无流涕，腹痛阵发性发作，纳食减少，大便偏干，小便调。查体：神志清，精神可，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率106次/分，腹软，脐周压痛明显，无反跳痛。辅助检查：血常规：WBC：9.6×109/L LYM%：22.54%NEU%：67.64%，腹部彩超示：探及多个大小不等的低回声结节，大者约1.8×0.7 cm，边界清，可见皮髓质结构。提示：肠系膜多发淋巴结肿大。予以银翘散加减口服4剂后，患儿热退，咽痛减轻，无明显鼻塞，仍有腹痛，阵发性疼痛，可自行缓解，纳少，大便偏干，小便调，夜寐安。查体：咽稍红，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性啰音，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，大便偏干，小便调，舌质红、苔黄，脉弦数。西医诊断：肠系膜淋巴结炎，中医诊断：腹痛病（热痰留腑证）处方。腹痛方一加减：清半夏6 g，陈皮9 g，连翘12 g，蒲公英12 g，浙贝母9 g，白芍9 g，延胡索9 g，枳壳6 g，六曲9 g，莱菔子9 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服，口服7剂后患儿腹痛消失。又予服健脾和胃汤加减：清半夏6 g，陈皮9 g，茯苓12 g，炒白术12 g，炒山药12 g，焦麦芽9 g，炙甘草6 g，浙贝母9 g，赤芍6 g。14剂巩固治疗，半年后因感冒来诊腹痛未再发作。

案2赵某某，男，5岁8月。2016年7月12日就诊，因腹痛呕吐3天就诊，患儿3天前饮食不洁后出现腹痛，脐周为主，为阵发性疼痛；伴有呕吐3次，为胃内容物，纳食减少，大便3天未解，小便量少色黄。查体：神志清，精神可，咽稍红，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率：89次/分，腹软，脐周压痛明显，无反跳痛，舌质淡红、苔白厚腻，脉弦滑。辅助检查：血常规：WBC：15.8×109/L LYM%：18.9%NEU%：81.5%，腹部彩超示：探及多个大小不等的低回声结节，大者约1.3×0.6 cm，边界清，可见皮髓质结构。提示：肠系膜多发淋巴结肿大。予以三仁汤加减口服4剂后，患儿无呕吐，仍有腹痛，阵发性疼痛，可自行缓解，纳少，二便调，夜寐安。查体：神志清，精神可，咽不红，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率：86次/分，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，舌淡红、苔白厚，脉弦滑。诊断：西医诊断：肠系膜淋巴结炎中医诊断：腹痛（湿痰滞脾）处方：腹痛方二加减：法半夏6 g，陈皮9 g，茯苓12 g，木香6 g，砂仁6 g，川芎9 g，延胡索9 g，橘核9 g。每日1剂，水煎服，口服5剂后患儿腹痛明显减轻，每日偶有腹痛，上方去木香、砂仁、川芎，加炒山药12 g，麸炒白术12 g，焦神曲9 g，继服7剂而愈。

综上所述，肠系膜淋巴结炎多由外感及饮食所伤而致，小儿脾常不足，虽体质各异，皆可形成痰核，聚于脾胃。正如《症因脉治·痰证》所言：“痰之为病，变化百出，皆内因七情，外感六气，中宫失清化之令，熏蒸结聚而成。”由于津血同源，可由痰致瘀，发生腹痛，甚至影响患儿的生活及学习。孙娟教授从痰瘀着手论治，运用加减二陈汤，思路明晰，收效甚显，可明显减轻患儿的病痛，提高患儿的生活质量，取得良好的社会效益。