单纯经胸超声心动图引导下行经皮卵圆孔未闭封堵术的临床研究

杨滔，欧阳文斌，赵广智，张凤文，潘湘斌

卵圆孔是人类胎儿时期房间隔上的生理性通道，一般在生后1年内因心房压力增高而关闭，3岁以后卵圆孔仍然不闭合者称之为卵圆孔未闭（PFO）。PFO对血流动力学影响较小，常引起右向左分流，使栓塞性物质从静脉系统进入动脉系统，导致隐匿性脑卒中（CS）、短暂性脑缺血发作（TIA）等矛盾性栓塞性疾病（PE）[1]。PFO的传统治疗方法包括开胸直视手术及经皮介入封堵术。开胸直视手术是最早的治疗方法，在体外循环下直视修补病变，但创伤大、恢复慢。经皮介入封堵术无需开胸及体外循环，但术中X线对术者及患者均有辐射损伤[2-3]，且对比剂有引发患者肾功能衰竭的风险[4]。为克服上述缺点并充分发挥超声心动图的优势，本研究以经胸超声心动图（TTE）作为唯一影像学工具行经皮PFO封堵术，并通过患者的近期疗效观察其安全性和有效性。

1 资料与方法

研究对象：选取2016年3月至2017年7月期间，在我院行单纯TTE引导下经皮PFO封堵术的患者35例，男性12例，女性23例，年龄8～59（34.8±13.8）岁，体重 29～80（58.3±11.5）kg。所有患者术前均行血常规、血生化、心肌酶谱、心电图、超声心动图、X线胸片、颈动脉超声等检查。入选标准：（1）发泡试验阳性，且证实存在明显右向左分流者；（2）TTE或经食道超声心动图（TEE）证实卵圆孔瓣与房间隔之间存在小的分流束，但不合并其他心脏畸形；（3）患者有脑卒中病史、TIA病史，或合并有偏头痛、头晕等症状者，且经过神经内科专科医师明确诊断；（4）PFO相关的脑梗死或TIA病史，经抗凝或抗血小板治疗后仍有复发。排除标准：（1）感染性心内膜炎或心腔内血栓形成；（2）心房颤动病史者或颈部血管存在易损动脉粥样硬化斑块；（3）可以找到任何非PFO相关原因的脑卒中或冠心病家族史、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟史；（4）合并需要同期外科处理的其他心脏畸形。

手术方法：35例单纯TTE引导下经皮PFO封堵术（图 1A～1D）。

图1 经胸超声心动图引导下行经皮卵圆孔未闭封堵术

35例患者术前均行TTE检查，明确PFO位置并测量其直径（图 1A）。患者仰卧位，首先标记工作距离，即测量胸骨左缘第2肋间至穿刺点的距离，并在导管的相应位置上标记，当导管进入体内达该距离后，可旋转导管，便于TTE探查导管末端在右心房的具体位置。局部麻醉后穿刺右侧股静脉，置入6Fr下肢血管鞘，静脉注射肝素100 U/kg，经血管鞘送入6Fr MPA2导管及特硬导丝。在TTE引导下，将导丝及导管沿静脉途径送至右心房，导管在TTE监测下经未闭的卵圆孔进入左心房（图 1B），进而将导管及导丝经未闭的卵圆孔送入左心房，撤除下肢鞘管及导管，同时标记其插入的深度，保留并经特硬导丝置入输送鞘管至左心房，输送的长度应比导管插入的深度长2～3 cm。撤除特硬导丝及输送鞘管内芯，将PFO封堵器（北京华医圣杰科技有限公司，型号：18/18 mm，18/25 mm， 30/30 mm）通过输送鞘管送至左心房，释放封堵器左伞面，TTE监测封堵器的位置确定后，继续释放右伞面（图1C），推拉试验确定封堵器的位置稳定，即刻TTE确定有无残余分流，有无二、三尖瓣及其周围组织受压，心电图是否仍为窦性心律且无明显传导阻滞后，完全释放封堵器同时撤出输送系统，此时TTE显示封堵器已完全置入，形态良好（图1D）。穿刺点压迫止血。术毕，绷带加压包扎6 h。术后24 h给予低分子肝素抗凝，第二天起每日口服阿司匹林3～5 mg/kg，抗血小板治疗6个月。出院前所有患者行TTE、X线胸片及心电图检查。

随访：所有患者于术后 1个月、3个月在门诊复查，询问患者有无不适症状，行TTE、X线胸片和心电图检查。

统计学方法：本研究采用 SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料以表示

2 结果

35例患者的手术结果：所有患者均顺利完成经皮PFO封堵术。PFO直径0～1 mm 9例（25.7%），直径 1.1～2.0 mm 7例（20.0%），直径 2.1～3.0 mm 10例（28.6%），直径3 mm以上9例（25.7%）。不同型号封堵器的使用情况：18/18 mm的2例（5.7%），18/25 mm的28例（80.0%）， 30/30 mm的5例（14.3%）。平均手术时间（穿刺至拔除鞘管）为（22.1±6.0）min。5例患者因声窗不清晰，术中未见心房水平明显分流而加用TEE，辅助引导导管通过PFO（未使用气管插管）。1例患者于封堵后即刻发现微量残余分流，术后24 h消失；1例患者术后少量心包积液，经对症治疗后好转。所有患者均无外周血管损伤、心脏穿孔、瓣膜受累、封堵器移位、脱落等严重并发症。住院时间（3.3±0.5）d。

随访结果：35例患者平均随访时间（2.4±0.9）个月， TTE结果均提示封堵器位置、形态良好，未出现心包积液、残余分流，封堵器移位、脱落、恶性心律失常、脑卒中等严重并发症。

3 讨论

胎儿时期，卵圆孔作为一个生理性通道使血液从右心房流入左心房，从而维持胎儿循环。一般于出生后1年内关闭。若3岁后卵圆窝处仍然遗留裂隙，则称为PFO。据统计，成年人中约20%～40%的卵圆孔未完全闭合[5]。PFO导致神经系统并发症的病理生理学机制为：静脉系统产生血栓后，栓子沿静脉系统回流，当右心房压高于左心房压时，卵圆孔原发隔被推开，即出现右向左分流。使得该静脉血栓可以从右心系统进入左心系统，造成神经系统的动脉栓塞，即矛盾性栓塞（PE）[6]。目前，不少研究已经证实脑卒中与PFO密切相关，由PFO引起的PE是脑卒中的重要原因之一[7]。

PFO的治疗方法主要包括外科治疗、药物治疗及介入治疗。由于创伤较大及围术期并发症等问题，外科手术治疗已不被推荐。药物治疗包括抗血小板治疗或抗凝治疗，虽然药物治疗有一定疗效，但服药后的出血倾向及胃肠道并发症也会造成患者无法长期治疗。而介入封堵治疗PFO是一种安全、有效的方法[8]。已经有多项证据支持，相比药物治疗，介入封堵PFO能显著降低脑卒中风险[8]。但是，传统介入技术需要使用X线及对比剂，增加了患者和术者的相关损伤[2-3]。近年来，使用TTE完全替代传统X线下行介入治疗已经成为该领域的重要方向之一[9]。目前，单纯TTE引导行经皮动脉导管未闭和房间隔缺损封堵术已获得认同并广泛开展，使得介入技术进入了一个全新的时代[10-11]。

本研究初步证实单纯TTE引导下经皮PFO 封堵术安全、可靠。患者可以从这项技术中获益，且手术成功率较高，近期效果良好，与之前的研究结果相似[12-13]。

与传统外科手术相比，单纯TTE引导下经皮PFO封堵术创伤小，无需全身麻醉及气管插管，且不需要大型放射性影像设备，可减轻患者的经济负担，节约成本。同时避免了外科手术的围术期并发症。另外，与传统X线引导的经皮介入封堵术相比，单纯TTE引导的封堵技术无辐射，不用担心手术时间长引起的对术者和患者的二次损伤。而未使用对比剂又特别适用于肾功能不全或者对比剂过敏的患者。术中我们采用TTE监测更加直观，能较清楚地定位PFO的具体位置，且对于封堵器移位、脱落能及时发现。本研究结果证实：在没有使用X线及对比剂的情况下，本团队不但有效地完成了PFO封堵，而且未出现严重的围术期并发症，显示出良好的安全性及有效性。

另一方面，此项技术虽然安全、有效，但难度大、学习曲线长。为缩短学习曲线，本团队总结了以下经验[9,14]：（1）TTE引导的介入封堵术需要一个经验丰富的团队：术者应该具有丰富的心脏外科解剖知识及经皮介入治疗经验，能够在X线引导下独立完成常规经皮PFO介入封堵术；团队能够在紧急情况下实施开胸直视心脏手术。超声科术者应具备丰富的临床经验，且能与术者进行良好的沟通与配合。（2）标记工作距离：术前，我们先测量胸骨左缘第 2 肋间至穿刺点的距离，并在导管上标记。导管进入体内达该距离后，可旋转导管，便于超声探查导管末端在右心房的具体位置。（3）准确定位：导管撤出时，应标记其插入的深度。输送鞘管插入的长度应比导管插入的深度长 2～3 cm。此外，合理选用器械及封堵器，选择合适的患者也同样重要。

综上，单纯TTE引导下经皮PFO封堵术安全、有效，近期结果良好。尽管如此，本研究为单中心、回顾性研究，且样本量较小，该技术的安全性和有效性以及长期结果仍需大型前瞻性、随机对照的多中心临床试验进一步验证。虽然该技术对团队的要求较高，但经过系统而规范的培训之后，任何团队完全可以胜任，我们也相信，此项技术拥有广阔的应用前景。