打鼾与高甘油三酯血症关系的横断面研究

夏艳杰，周龙，李莹，郭敏，刘欢欢，武阳丰，赵连成

打鼾是睡眠呼吸暂停综合征（OSA）的一个重要特征指标。研究表明，打鼾或者OSA均可增加心血管疾病风险[1-3]，其最主要的机制可能是打鼾会引起低氧血症刺激交感神经增加外周血管阻力，并激活炎症因子引起内皮损伤，从而导致动脉粥样硬化增加心血管疾病风险[4]。此外打鼾也会增加糖尿病[5]、高血压[6]及代谢综合征[7]的罹患风险。高甘油三酯（TG）血症是心血管疾病的重要危险因素，有研究表明打鼾与高TG血症也密切相关[8-9]，但相关研究结果并不一致。就此，本研究利用我国不同地区15组人群心血管疾病危险因素横断面调查大样本人群资料，探讨不同打鼾特征，包括打鼾频次、打鼾声音强度与高TG血症的关系。

1 资料与方法

研究对象：利用1998年“中国心血管病流行病学多中心协作研究”对我国不同地区15组人群样本的横断面调查资料进行分析。研究采用整群随机抽样的方法，从每组样本人群中抽取约1 000人，男女各半，年龄在35～59岁。有关该研究的调查内容与方法已有文献报道[10，11]。

调查内容：包括问卷调查、人体测量和实验室检查。问卷调查除了收集研究对象的人口学特征及个人生活方式（如吸烟、饮酒）之外，也询问了研究对象的打鼾情况（包括自我报告及家人或其他人告知是否打鼾、打鼾频次、打鼾声音强度的情况）。人体测量包括身高、体重、血压等。采集空腹静脉血测定血清总胆固醇、TG、高密度脂蛋白胆固醇、血糖等。调查根据统一的研究方案进行，采用标准化的调查方法[12，13]，参加调查的人员均经过统一培训并通过考核。所有研究对象均签署了知情同意书。

研究按照打鼾频次分为不打鼾、有时打鼾（≤2次/周）、经常打鼾（3～5次/周）、总是打鼾（6～7次/周） 四组；按照打鼾声音强度分为不打鼾、轻度打鼾（比呼吸音重或与说话声音大小差不多）、中度打鼾（比说话声音大）、重度打鼾（隔着关闭的门也可以听到）四组。

统计学方法：原始数据按照统一的要求和程序，由各协作单位分别录入计算机，并由协作研究中心进行资料汇总、整理及分析。本研究中，根据测量的身高和体重计算体重指数（BMI），BMI=体重（kg）/身高（m）2。根据中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[14]，高TG血症定义为空腹血TG≥1.70 mmol/L。正态分布的计量资料数据以表示，组间比较采用单因素方差分析；对不符合正态分布的计量资料以中位数（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；采用多因素Logistic回归分别探讨打鼾频次、打鼾声音与高TG血症患病风险（OR值）及95%置信区间（CI）。分别将打鼾频次、打鼾声音强度以连续变量的形式放入Logistic回归模型中进行趋势性检验，分类变量采用Cochran-Armitage趋势检验，连续型变量采用一般线性回归模型进行趋势检验，以P＜0.05（双侧检验）为差异具有统计学意义。

2 结果

一般资料：本次研究共调查了15 573人， 剔除不知道是否打鼾（651人）、未采集血标本（737人）及未测量身高、体重或腰围（10人）的研究对象后，最终有14 175人纳入本分析，其中男性6 722人，女性7 453人，平均年龄为（46.7±7.1）岁，中位血清TG水平为1.19（0.85，1.72）mmol/L，高TG血症患病率为25.5%（3 618/14 175）。

不同打鼾频次组及不同打鼾声音强度组研究对象基本特征（表1～2）：随着打鼾频次/打鼾声音强度的增加，研究对象平均年龄呈上升趋势，男性、吸烟和饮酒者所占比例增加，BMI水平和血清TG水平均呈明显上升趋势（趋势检验P＜0.001）。此外，在不同打鼾特征分组中，研究对象的城乡比例和受教育程度也存在显著差异（P＜0.001），相比于不打鼾人群，打鼾人群中农村人口所占比例相对较高；在不打鼾人群中，教育水平低的人群所占比例较高。

表1 不同打鼾频次组研究对象基本特征[例(%)]

表2 不同打鼾声音强度组研究对象基本特征[例数(%)]

打鼾频次与高TG血症患病风险的多因素Logistic回归分析 （表3）：从不打鼾组到总是打鼾组，各组高TG血症患病率依次为21.3%（1 808/8 486）、28.4%（901/3 169）、35.4%（525/1 484）、37.1%（384/1 036），呈明显上升趋势（趋势检验P＜0.001）。以不打鼾组为参照组进行Logistic回归分析，调整年龄、性别后（模型1），有时打鼾组、经常打鼾组和总是打鼾组的高TG血症患病风险OR值及95%CI分 别 为 1.39（1.27～1.53）、1.87（1.66～2.11）、1.97（1.72～2.27），高TG血症患病风险呈明显上升趋势（趋势检验P＜0.001）；进一步调整城乡、教育水平、吸烟、饮酒（模型2）后，这种关系依然存在。模型3进一步调整BMI后，打鼾频次与高TG血症的关联强度虽有所减弱，但仍具有显著性，与不打鼾者相比，总是打鼾者高TG血症患病风险增加32%（OR=1.32，95%CI：1.14～1.53）。

不同打鼾声音强度组高TG血症患病率及患病风险的多因素Logistic回归分析 （表4）：随着打鼾声音强度的增加，高TG血症的患病率呈明显上升趋势（趋势检验P＜0.001）。模型3多因素调整混杂因素后，打鼾声音强度与高TG血症的关联强度虽有所减弱，但仍具有显著性，与不打鼾者相比，打鼾声音重度者高TG血症患病风险增加34%（OR=1.34，95%CI：1.12～1.59）。

表3 不同打鼾频次组高TG血症患病率及患病风险的多因素Logistic回归分析 [OR(95%CI)]

表4 不同打鼾声音强度组高甘油三酯血症患病率及其患病风险的多因素Logistic回归分析 [OR (95%CI)]

3 讨论

本研究利用我国大规模心血管疾病危险因素横断面调查资料分析结果显示，打鼾频次、打鼾声音强度均与高TG血症患病风险呈显著正相关，进一步调整BMI后，打鼾与高TG血症的关联程度虽有所减弱，但仍存在显著正相关。

以往有少量研究探讨打鼾与高TG血症的关系，但是结果仍存在争议。一项纳入了中国辽宁地区10 139名35岁以上人群的横断面研究，多因素分析结果表明打鼾与高TG血症之间没有独立关联[15]。另一项在9 547名40～69岁的韩国中老人群中进行的横断面研究调查结果显示，在未调整BMI的模型中，经常打鼾显著增加男性（OR=1.5，95%CI：1.3～1.7）和女性（OR=1.5，95%CI：1.3～1.8）高 TG 血症患病风险，而调整BMI后关联消失[16]。另外一项韩国横断面研究纳入农村地区40岁以上男性4 184人，女性2 854人，多因素分析调整包括肥胖、高血压、空腹血糖和低高密度脂蛋白胆固醇等多种混杂因素后，打鼾与高TG血症的关联消失，与从不打鼾组相比，很少打鼾组（＜1天/周）、偶尔打鼾组（1～3天/周）、经常打鼾组（＞4天/周）的患病风险OR值及95% CI分别为1.08（0.92～1.25），1.15（0.99～1.34），1.09（0.94～1.26），趋势检验P=0.081[17]。而韩国健康检查研究（HEXA）是一项基于社区的大规模基因组调查研究，研究纳入40～69岁男性24 856人，女性48 029人，根据打鼾频次将研究对象分为5组，结果显示：随着打鼾频次的增加，高TG血症患病风险呈明显上升趋势（趋势检验P＜0.001），且调整包括BMI在内的多种潜在混杂因素后，打鼾频次与高TG血症仍然存在显著正相关，与从不打鼾组相比，很少打鼾组（1～3天/月），偶尔打鼾组（1～3天/周），经常打鼾组（4～5天/周），总是打鼾组（＞6天/周）男性患高TG血症的OR值及95% CI分别为 1.18（1.09～1.26），1.39（1.30～1.49），1.44（1.29～1.60），1.56（1.45～1.69）；女性为1.12（1.06～1.18），1.25（1.17～1.33），1.25（1.12～1.39），1.29（1.17～1.38）[8]。本研究结果同样发现，打鼾与高TG血症存在显著关联，且这种关联独立于肥胖因素。

打鼾增加高TG血症可能的机制是打鼾引起的慢性间歇性缺氧刺激机体产生氧化应激，引起胰岛素抵抗，增加糖异生，从而增加TG水平；此外由慢性间歇性缺氧引起调控内源性胆固醇、脂肪酸、TG和磷脂合成所需酶的表达的重要转录因子-固醇调节元件结合蛋白1（SREBP-1）上调，增加TG合成[18-20]。

既往研究仅从打鼾频次这一指标去探讨打鼾与高TG血症之间的关系，本研究除此之外还以打鼾声音强度探讨了打鼾对高TG血症的影响。但本研究也存在一定的局限性。首先，打鼾指标是由研究对象自我报告的问卷调查获得，而不是通过客观测量，因此自我报告打鼾与实际打鼾情况间可能存在一定的偏倚。打鼾特别是严重打鼾是OSA主要特征，诊断OSA的金标准是多导睡眠监测，但其花费较高且费时费力，不适合大规模的人群研究。1996年在柏林召开的初级睡眠保健会议（Conference on Sleep in Primary Care）上，睡眠专家提出柏林问卷可以作为OSA的专用筛查工具[21]。1999年，Netzer等[21]在基层医院应用柏林问卷对平均年龄49岁的744位研究对象进行OSA筛查结果显示，以呼吸紊乱指数（RDI）≥5次/小时为判断OSA的标准，其敏感度和特异度分别为86%和77%；除此之外，2018年发表的一项对纳入29项研究共19 944人的资料进行了系统综述，认为柏林问卷具有较高的灵敏度和特异度，对筛查OSA具有一定的价值[22]。本文关于打鼾的问卷内容与柏林问卷基本相同，因此能够在很大程度上反映研究人群真实的打鼾情况。其次，本研究为横断面研究，仅能探讨打鼾频次及打鼾声音与高TG血症是否有关联，要说明打鼾是否为高TG血症的危险因素还需要进一步的前瞻性的队列研究去探讨。

近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加，2012 年全国调查结果显示[23]，成人血清TG平均为1.38 mmol/L，高TG血症的患病率13.1%。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升。预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。本研究结果显示打鼾可能是高TG血症的一个独立危险因素，提示经常打鼾者应密切关注自身的TG水平，以实现对高TG血症的早期预防。