急性ST段抬高型心肌梗死患者入院血清白蛋白水平与梗死相关动脉自发再通的关系

赵一品，汤建民，季莹莹，王丰云，杨雁华，王顺利

郑州大学第二附属医院心血管内科 郑州 450014

急性ST段抬高型心肌梗死 (ST segment elevation myocardial infarction, STEMI) 的发生多是由于梗死相关动脉(infarct-related artery,IRA)部分或完全闭塞, 引起心肌发生损伤甚至缺血性坏死。既往研究[1-2]显示，10%～30%的STEMI患者在行急诊冠状动脉(以下简称冠脉)造影时梗死相关动脉心肌梗死溶栓临床试验(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流分级已经达到2～3级，提示梗死相关动脉自发再通，这部分患者的近期及远期预后明显好于梗死相关动脉完全闭塞者，但目前自发再通发生的机制尚未阐明。研究[3]显示血清白蛋白水平降低与心血管事件风险增加有关。Wada等[4]研究显示经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)术前血清白蛋白水平与术后长期预后有关。Celik等[5]研究发现入院血清白蛋白水平是接受金属裸支架植入患者术后发生支架内再狭窄的独立预测因子。本研究旨在探讨入院血清白蛋白水平与STEMI患者梗死相关动脉自发再通的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2016年12月至2017年12月于我院因STEMI行急诊PCI的患者212例，其中男126例，女86例，年龄(60.3±11.0)岁。纳入标准：①符合中华医学会心血管病学分会2015年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[6]中STEMI诊断标准。②发病12 h内接受冠脉造影检查者。排除标准：合并严重感染者；严重营养不良者；患有恶性肿瘤、血液疾病、结核者；严重肝和(或)肾功能不全者；已应用皮质类固醇、细胞毒性药物、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂、利尿剂者；临床资料不全者。

1.2临床资料收集收集所有患者临床资料，如性别、年龄、身高、体重、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史及院前用药情况等，计算体重指数(body mass index, BMI)。所有患者入院后立即抽取静脉血，运用AU5400全自动生化分析仪 (日本O-LYMPUS公司生产)通过免疫比浊法检测血清白蛋白、高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)水平。高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、甘油三酯(triglyceride, TG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、肌钙蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)及肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)等检测均按我院检验医学科标准进行。

1.3冠脉造影检查及分组所有患者均经桡动脉路径行冠脉造影检查，结果分析由1～2名具有丰富经验的冠心病介入专业人员完成。根据术中梗死相关动脉的TIMI血流分级将患者分为非自发再通组(NSR组，TIMI 0～1级，n=153)和自发再通组(SR组，TIMI 2～3级，n=59)。

1.4统计学处理采用MedCalc 18.5进行统计学分析。两组临床资料的比较采用t检验或χ2检验。多因素分析采用logistic回归分析，受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线用于确定预测自发再通发生的最佳血清白蛋白和hs-CRP截断点。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组临床资料的比较212例患者中梗死相关动脉自发再通率为27.8%。SR组入院血清白蛋白水平高于NSR组，而hs-CRP低于NSR组，余指标差异无统计学意义。见表1。

表1 两组临床资料的比较

1 mmHg=0.133 kPa

2.2两组患者院前用药情况及冠脉造影结果比较SR组与NSR组患者院前用药、梗死相关动脉、心肌梗死部位、病变血管支数、胸痛至介入治疗时间差异均无统计学意义，见表2。SR组和NSR组D-to-B时间分别为(36.52±7.69) min和(37.18±7.83) min，差异亦无统计学意义(t=0.533，P=0.581)。

表2 两组患者院前用药及冠脉造影结果比较 例(%)

ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；LAD：前降支；RCA：右冠脉；LCX：左回旋支

2.3梗死相关动脉自发再通影响因素的logistic分析以性别(女=0，男=1)、年龄、高血压史(无=0，有=1)、吸烟史(无=0，有=1)、糖尿病史(无=0，有=1)、入院血清白蛋白及hs-CRP水平等为自变量，以是否发生梗死相关动脉自发再通为因变量，进行logistic回归。结果显示，入院血清白蛋白、hs-CRP水平均是STEMI患者梗死相关动脉自发再通的独立影响因素。见表3。

表3 Logistic回归结果

2.4入院血清白蛋白、hs-CRP水平对梗死相关动脉自发再通的预测价值见图1及表4。

图1 入院血清白蛋白、hs-CRP水平预测梗死相关动脉自发再通的ROC曲线

指标AUC95%CI截断值特异度/%敏感度/%入院血清白蛋白0.8320.774～ 0.87940.48 g/L68.684.7入院血清hs-CRP0.6050.535 ～ 0.6713.84 g/L63.455.9

3 讨论

冠脉内不稳定斑块破裂，继发血栓形成，导致冠脉血管完全闭塞是STEMI发生的主要机制；及早开通梗死相关动脉，恢复其血流再灌注是治疗STEMI的主要原则之一[6-7]。研究[2]显示梗死相关动脉发生自发再通的STEMI患者有较小的心肌梗死面积、较低的心功能不全率和病死率，往往表现为良性趋势的预后。目前研究[8]认为内源性血栓的溶解、冠脉痉挛、炎症反应、内皮功能及氧化应激等均可影响梗死相关动脉自发再通。

白蛋白主要由肝脏合成，是血清中最多的蛋白质，既往多认为其主要具有维持血浆胶体渗透压和微血管完整性、调节机体代谢等功能。研究[9]发现白蛋白不仅广泛参与机体炎症反应过程，还具有抗氧化、抗凝和调节胆固醇运输的作用。诸多研究也已经发现血清白蛋白水平与心血管疾病的发生和预后具有一定关系。有研究[10]显示入院时血清白蛋白水平≤35 g/L是急性冠脉综合征患者新发心力衰竭和院内死亡的独立预测因子之一。Kurtul等[11]研究证实白蛋白与急性冠脉综合征患者冠脉SYNTAX评分及住院期间不良事件发生率有关。国内王瑞钰等[12]研究发现血浆白蛋白水平与STEMI患者的冠脉病变及近远期预后密切相关，低蛋白血症是STEMI患者预后的独立危险因素。本研究结果显示STEMI患者梗死相关动脉自发再通患者入院血清白蛋白水平高于非自发再通患者；logistic回归分析进一步显示入院血清白蛋白是梗死相关动脉自发再通的独立预测因素；入院血清白蛋白水平预测自发再通的ROC曲线下面积为0.832，表明入院血清白蛋白水平可作为预测梗死相关动脉自发再通的指标之一。考虑其可能的机制如下：①血清白蛋白可抑制肿瘤坏死因子α诱导的血管细胞黏附分子-1的表达，从而减少内皮细胞凋亡[13]；内皮细胞凋亡是动脉粥样硬化发生的病理标志, 可进一步导致血管舒张功能调节失常、平滑肌细胞增殖和迁移，促进血栓形成和急性冠脉综合征发生[14]。②血清中的白蛋白包含丰富的巯基，其中80%的巯基在体内起着清除活性氧(reactive oxygen species, ROS)和活性氮(reactive nitrogen species, RNS)的重要作用[15]。ROS/RNS能介导LDL-C的氧化修饰以及泡沫细胞的形成，而泡沫细胞是动脉粥样硬化进程中的典型特征之一。低剂量的ROS作为一种信号分子，通过上调氧化还原调节子硫氧还蛋白的浓度，产生抗内皮细胞凋亡的作用[16]。③有人提出白蛋白具有类肝素的作用[17]。机体凝血与纤溶系统的动态平衡促使血栓形成或溶解，低白蛋白水平可促进纤维蛋白的溶解，从而抑制生理性纤溶系统，减少已形成血栓的自发性溶解[18]。④细胞内胆固醇的流出是胆固醇逆转运的限速步骤。尽管白蛋白上并没有特定的胆固醇结合位点，但其可增强水通道转移作用进而促进细胞内胆固醇流出。机体通过胆固醇逆转运将外周组织过多的胆固醇转运到肝脏代谢并排出体外，从而产生抗动脉粥样硬化的作用[19]。

本研究结果显示入院时与炎症相关的指标hs-CRP水平在SR组低于NSR组，且其也能独立预测自发再通的发生，说明炎症反应可能影响梗死相关动脉自发再通。hs-CRP预测梗死相关动脉自发再通的ROC曲线下面积为0.605，这也表明尽管作为一种常见的生化检测指标，白蛋白水平在预测梗死相关动脉自发再通方面的价值甚至高于hs-CRP。但本研究并没有发现两组患者胸痛至介入时间以及D-to-B时间之间的差异，这与Brener等[19]的研究结果并不一致，考虑可能的原因是本研究为单中心研究，且样本量较小，未来还需进行多中心大样本研究进一步探讨。

综上所述，血清白蛋白水平作为一种常见且易获得的临床指标，可作为STEMI患者梗死相关动脉自发再通的独立预测因素，用于自发再通的早期预估。但本研究为单中心研究，入选患者数目偏少；同时只对入院即刻的血清白蛋白水平进行分析，对于一定时间间隔的急诊PCI患者术前血清白蛋白水平与自发再通的关系未作探讨。而关于白蛋白与冠心病乃至心血管疾病之间的联系，仍需进一步的研究，本研究团队也已经开始进行白蛋白水平与冠心病其他方面的相关研究。