关节镜辅助下半腱肌解剖重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位

魏增永，王波，罗建成

(陕西省榆林市中医医院骨二科，陕西 榆林 719000)

复发性髌骨脱位临床比较多见，好发于青少年，尤其女性。导致髌骨脱位的原因较多，有骨性结构因素，也有髌骨周围软组织结构的因素，而目前普遍认为，内侧髌股韧带(medial patellafemoral ligament，MPFL)是髌骨内侧限制髌骨向外脱出最重要的软组织稳定结构。因此，手术重建内侧髌股韧带在治疗髌骨脱位中尤为重要。我科在2014年4月至2016年7月，通过关节镜辅助下半腱肌解剖重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位17例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组17例，男6例，女11例；年龄15～34岁，平均19.4岁；急性运动外伤史13例，慢性损伤史4例；左膝8例，右膝9例；脱位次数2～5次。临床表现为膝关节肿胀、疼痛，屈膝时疼痛加重；查体可见髌骨内侧压痛、J-sign(+)、髌骨恐惧试验(+)、髌骨外推移位试验(+)等。术前膝关节X线片、CT示髌骨外移，外侧髌股间隙变窄。MRI显示髌骨外移，内侧髌股韧带撕裂。纳入标准：a)脱位次数2次以上；b)术前检查无明显手术禁忌证。排除标准：a)下肢骨性力线发育异常，如股骨内旋、膝关节外翻、胫骨外旋、TT-TG值>20 mm等；b)滑车明显发育异常；c)髌骨高位或低位；d)骨骺未闭合者[1]。

1.2 手术方法 麻醉成功后，患者平卧位，患侧置气囊止血带，常规消毒、铺单，取膝关节前内、前外侧入路，常规探查半月板、前后交叉韧带、软骨损伤情况，给予相应处理。屈伸膝关节，镜下观察髌股关节对合关系，髌骨运动轨迹，评估外侧支持带是否需要松解。松解范围为髌骨上极至髌骨下极，边松解边观察，以内推髌骨达1°～2°为标准，防止过度松解致医源性髌骨向内脱位。自胫骨结节内侧2 cm作一纵形切口，长约3 cm，依次切开皮肤，皮下组织、筋膜，显露腘绳肌腱，取腱器取出半肌腱，去除肌肉组织，两端编织，台下预张待用。取髌骨内侧缘切开约3 cm，钝性分离至内侧髌股韧带止点，于髌骨中点至中上1/3处去除软组织，磨钻打磨骨槽，直径及深度以能容纳肌腱为准，骨槽两端分别拧入1枚带线锚钉，肌腱中点做标记，把肌腱置于骨槽，标记的中点位于骨槽中心，拉紧后两端锚钉线分别缝合固定，周围筋膜包裹韧带加强缝合，完成髌骨侧韧带重建。于股骨髁内侧切小口，显露内收肌结节，以内收肌结节与股骨内上髁连线中点为股骨止点，克氏针由内下斜向外上钻入，C型臂侧位透视位置满意，根据肌腱的直径进行钻孔制备股骨侧骨道。两切口之间作一软组织隧道，把两端游离的肌腱经软组织隧道引入股骨侧骨道，牵引线位于骨道外侧。适当用力牵拉牵引线，髌骨拉向内侧，全范围屈伸膝关节十余次，髌骨自然复位于滑车中心，牵引线无明显回缩，维持牵引线长度，关节镜下探查髌骨位于滑车中心，重建的髌股内侧韧带满意，屈膝60°位股骨侧使用可吸收挤压螺钉固定。

1.3 术后处理、康复锻炼 术后患膝伸直位配带支具6周，冷敷3 d，使用抗生素3 d，第2天开始进行股四头肌功能锻练及踝泵锻练，6周后开始进行膝关节屈伸活动，可以扶拐部分负重行走，要求6～8周膝关节屈伸活动度达0°～90°，8～10周膝关节屈伸活动度达0°～120°，10～12周膝关节屈伸基本正常，3个月可完全负重行走，逐渐恢复正常活动。术后6周、3个月、6个月、1年、1年半、2年门诊随访复查。3个月门诊复查X线片。

2 结 果

典型病例为一19岁女性患者，髌骨脱位3次，本次因跳舞不慎扭伤再次脱位。查体：膝关节肿胀、疼痛，屈膝时疼痛加重，髌骨内侧压痛、J-sign(+)、髌骨恐惧试验(+)、髌骨外推移位试验(+)等。术前X线片及MRI示髌骨脱位，内侧髌股韧带松弛。行关节镜下自体半腱肌内侧髌股韧带重建，术后髌骨关节位置良好(见图1～4)。

表1 外侧髌股角及膝关节Kujala、Lysholm评分比较

图1 术前MRI示髌股内侧韧带部分撕裂、松弛，髌骨脱位 图2 术中透视确定股骨位点 图3 关节镜下重建的髌股内侧韧带

图4 术后3个月膝关节正侧位、轴位X线片示髌股关节位置良好

3 讨 论

复发性髌骨脱位在临床上比较多见，好发于青少年，尤其女性。导致髌骨脱位的相关因素较多，包括Q角过大、高位髌骨、股骨滑车或髌骨发育不良、胫骨外旋、MPFL缺失等。这些因素可以分为骨性和软组织因素、动力稳定性因素和静力稳定性因素。其中，骨性结构是髌股关节稳定的基础，股内侧斜肌是髌骨稳定的重要动力性因素，MPFL是最主要的内侧软组织稳定结构，限制髌骨向外侧脱位。研究证实膝内侧髌股韧带可提供50%～60%的静力性限制，对于维持髌骨的稳定性起到了主要的作用[2]。Nomura[3]证实髌股内侧韧带在其研究的急性髌骨脱位病例中损伤概率极高，而在复发性髌骨脱位病例中，均不正常。因此，重建MPFL成为治疗复发性髌骨脱位的主要技术之一。

MPFL是股骨内上髁与髌骨内缘之间的一束软组织稳定结构，位于膝关节内侧深筋膜层与膝关节囊层之间。研究表明MPFL的股骨止点位于股骨内上髁与大收肌止点之间，髌骨侧止点较股骨侧止点宽，呈扇形止于髌骨内上缘[4]。

MPFL重建大致分为单束等长重建和双束解剖重建，目前支持MPFL双束解剖重建者较多，理由是双束解剖重建能更好的恢复髌骨的运动轨迹。目前大家主要使用自体半腱肌作为移植物行双束解剖重建，我们的经验是在术中应该注意以下几点：a)MPFL髌骨止点的定位及固定方法。MPFL髌骨止点相对股骨侧覆盖范围较广，Nomura等[5]认为MPFL重建的髌骨止点应选在髌骨内侧缘的中上1/3。Fithian等[6]则认为止点应选在髌骨内缘中上1/3和中点。我们采用Fithian的髌骨侧定位点。肌腱固定主要有髌骨侧骨隧道技术和缝合锚钉技术，考虑到骨隧道技术可能出现骨量丢失和骨折等并发症，我们采用缝合锚钉技术，用磨钻或咬骨钳在两点之间做一骨槽，骨槽的直径与所取移植物直径等同，分别在两点拧入一个带线锚钉，肌腱中点做标记，把肌腱置于骨槽，标记的中点位于骨槽中心，两端锚钉线分别缝合固定。这样既克服了骨折的风险，又可以有很好骨包容和腱骨愈合。缝合切口时我们会把周围筋膜包裹韧带加强缝合。b)MPFL股骨止点的定位。MPFL股骨侧的定位是决定移植物等长性的关键，是MPFL重建术最关键的步骤。Neri等[7]报道3例因股骨骨道偏前、偏近端导致屈膝障碍。我们推举局部切小口根据解剖标志进行定位，由内下略斜向外上钻入克氏针，防止进入关节腔，然后行C型臂透视进一步确认位点，有偏差的话做适当调整。术中透视定位我们采用Schotte等[8]的方法：(a)股骨皮质后缘的延长线作为基准线；(b)分别通过Blumensaat线的后角和股骨后髁轮廓线的拐点做两条垂线；(c)MPFL的股骨止点位于这三条线所包围的区域。对骨骺未闭合的青少年，本定位法可能会损伤骨骺，影响其骨骼发育，所以此法不适合于骨骺未闭合者，针对此类患者的位点需要进一步研究。c)移植物等长性评估。股骨止点钻入克氏针，在髌骨切口与股骨切口之间使用血管钳制造软组织隧道，移植物在髌骨侧固定后从软组织隧道拉出，环绕克氏针后做等长试验。理想的”等长性”是：(a)Ellera等[9]认为，重建的MPFL韧带在膝关节屈伸过程中长度变化应小于5 mm。(b)屈伸过程中髌骨与股骨髁之间无撞击、摩擦，屈曲不受限制。MPFL股骨止点的定位是决定MPFL等长性的关键，如果等长试验不理想，需进一步确认是否股骨定位不良。d)固定。等长试验合格后，股骨端钻孔制造股骨骨道，移植物经股骨骨道拉出，股骨端使用可吸收挤压螺钉固定。术中应该注意：a)根据移植物的直径及游离端长度进行钻孔制备股骨侧骨道，一般情况下只需钻通单侧皮质。b)适当用力牵拉牵引线，髌骨拉向内侧，不可用力过大，两根牵拉力量保持一致，防止髌骨偏斜。全范围屈伸膝关节十余次，髌骨自然复位于滑车中心，用手感觉牵引线无明显回缩，维持牵引线长度，关节镜下探查髌骨位于滑车中心，内外侧间隙等同，与滑车无撞击。c)屈膝60°位股骨侧使用可吸收挤压螺钉固定。目前移植物股骨端固定角度学者们未达成共识，大部分采用30°或60°固定，笔者认为屈膝60°固定比较合适，因为此时很好发现髌骨是否位于滑车中央。

我们对术后患者施行严格的康复计划和定期随访，17例患者，除2例后期失访外其余均得到全程随访，平均随访时间19.4个月。复查J-sign(-)、髌骨恐惧试验(-)、髌骨外推移位试验(-)，其中2例膝关节在术后4个月活动度在0°～90°，考虑未严格执行功能锻炼所致，后经患者同意行关节镜下松解术，术后积极康复锻炼，膝关节活动度均恢复正常。外侧髌股角由术前的(-4.31±3.24)°增加到末次随访时的(3.51±0.61)°，Lysholm评分由术前的(65.21±4.24)分增加到末次随访时的(93.24±3.61)分，Kujala评分由术前的(54.31±3.24)分增加到末次随访时的(92.14±5.61)分，经配对t检验显示术后较术前差异有统计学意义(P<0.05)。

复发性髌骨脱位是由多因素导致的髌股关节不稳。对合并骨性发育异常的严重病例，单纯重建MPFL并不能完全纠正髌骨脱位，往往需要联合其他术式。如合并B型或D型股骨滑车发育不良需行滑车成形术，TT-TG值>20 mm需行胫骨结节内移截骨术，外侧支持带过紧需行关节镜下适当松解术[10]。笔者在选择病例时排除了此类发育异常患者。

我们认为关节镜下自体半腱肌双束重建内侧髌股韧带具有以下优点：a)可视下操作，手术精细可控、效果满意；b)半腱肌取材方便，张力好；c)解剖重建；d)髌骨侧移植物采用骨槽、缝合锚钉技术，既提供了很好的腱骨愈合条件，又克服了骨隧道技术导致髌骨骨折和骨缺损的并发症。e)可以联合其他术式同时进行，用于治疗多因素所致的髌骨脱位。

综上所述，关节镜辅助下自体半腱肌肌腱解剖重建内侧髌股韧带对治疗复发性髌骨脱位疗效显著，值的推广。