心肌病左心室血栓并发肾动脉栓塞溶栓并抗凝治疗成功1 例报道

龙维英，赵炜祎，王海峰，王燕芳，韩雅君★

（1.四川省岳池县人民医院，四川 岳池 638300；2.内蒙古医科大学研究生学院，内蒙古 呼和浩特 010059；3.内蒙古自治区人民医院老年医学中心，内蒙古 呼和浩特 010017）

0 引言

心力衰竭是各种心脏疾病最终转归，表现为心室腔扩大、心肌收缩及舒张功能障碍，渐进性心功能减退、伴房性或室性心律失常、血栓栓塞和猝死[1]。据报道左心室血栓39%发生在非缺血性心肌病患者中，左心室血栓最令人担忧的事件是2%～3%的患者发生脑、脾、肾等外周器官栓塞等严重后果。目前对心室血栓形成的治疗尚无指南，我们报道1 例心肌病合并心室血栓、肾动脉栓塞经肾动脉腔内置管溶栓及抗凝治疗后左心室血栓消失的案例。

1 病历资料

患者，男，43 岁，主因“间断活动后胸闷、气短4 个月，加重10d”于2018.1.20 收入院。既往：饮酒史20 年，每天饮酒量≥50g，行冠脉造影无冠脉病变，临床诊断“酒精性心肌病”。入院辅助检查：NT-proBNP 4680ng/L。2018.01.23 心脏彩超EF47%、FS24%、左室舒张末期内径65mm、左室收缩末期内径50mm、左室后侧壁近心尖处可见大小约28mm×27mm 高回声团，呈分叶状，随心脏周期摆动。发现左心室血栓立后立即给予口服华法林（3mg/d）及低分子肝素（5000U/次，2 次/d）抗凝。患者于2018.01.25 晚9 时许突发右下腹剧烈疼痛，呈绞痛，伴大汗淋漓。2018.01.26 查腹部增强CT 提示右肾梗死，介入科行肾动脉造影显示：右肾动脉主干清晰，三级以下肾动脉血管局部血栓形成，右肾中下区域灌注不良；左肾动脉造影未见异常，留置右肾动脉导管。此后每天尿激酶50 万U 持续导管泵入，那屈肝素钙4100IU/次、2 次/d 皮下注射共5d。患者术后第1 天右肾区疼痛缓解。患者于2018.01.31 日复查心脏彩超左心室附壁血栓消失，2018.02.1 日复查肾动脉造影，右肾区灌注良好并撤出溶栓导管，给予口服利伐沙班20mg/d 及抗心衰治疗，病情好转出院，随访患者状态较好。

2 讨论

LVT 形成是缺血性和非缺血性心脏收缩功能障碍的一种并发症，既往报道急性心肌梗死发生LVT为7%～46%[2]，Maniwa N 等[3]对1850 名 首 次 诊 断AMI 患者进行临床跟踪随访5.4 年，进行全身栓塞发生率分析发现超声心动图、左心室造影或心脏磁共振成像诊断LVT92 例（5.0%），92 例LVT 患者中有15 例（16.3%）发生SE，1758 例无LVT 患者中有51 例（2.9%）发生SE，Kaplan-Meier 分析显示LVT 组中SE 的发病率显著升高（对数秩和检验，P＜0.001），多变量分析显示LVT 是SE 的独立预测因子。YASUTO U 等[4]对258 例患有心脏病的患者进行经皮心腔镜检查发现78 例有LVT，不稳定型心绞痛12.5%、急性心肌梗死45.2%、陈旧性心肌梗死23.2%、特发性急性心肌炎61.9%、特发性慢性心肌炎的44.3%、风湿性瓣膜病的33.3%、特发性扩张型心肌病8.0%、特发性肥厚型心肌病25.7%，LVT 形成在各种心脏疾病发病率较高。左心室射血分数每降低5%，卒中风险增加18%，Witt BJ 等[5]回顾分析慢性心力衰竭诊断后第1 年发生卒中的风险1.8%，5年时的卒中发病率增至最高4.74%。

LVT 形成病理生理学机制复杂，100 多年前德国病理学家Virchow 提出血栓形成三要素学说至今仍被广为接受，严重心室收缩功能障碍时心室血液淤滞易形成血栓；严重心力衰竭致各脏器灌注不足，长时间的缺血缺氧导致血管内皮损伤和各种凝血级联的激活；急性心肌梗塞患者表现出高凝状态，促凝血物质浓度增加，包括凝血酶原，纤维蛋白原、纤维蛋白肽A 和血管性血友病因子等增多，纤维溶解系统异常，如D-二聚体以及纤溶酶原激活物抑制物（PAI）-1 水平升高；血小板激活，如vWF 因子、细胞间黏附分血小板因子4、P 选择素及血栓素A2水平明显升高等，尤其是左心室大面积梗死导致室壁运动异常或室壁瘤的形成为左心室血栓形成提供条件。这些综合因素导致LVT 的发生。

左心室LVT 发生后外周器官栓塞风险高，一旦发生应立即抗凝治疗，目前LVT 的治疗没有可以参考的指南，多借鉴2012 年美国胸科医师学会抗栓治疗与血栓预防临床实践指南及2014 AHA/ACC/HRS 美国心房颤动患者管理指南进行抗凝治疗，使用维生素K 拮抗剂（VKA）及新型口服抗凝剂（NOAC）治疗，AHA 指南推荐VKA 在AMI 后LVT 患者至少应用3～6个月抗凝，如有栓塞高风险且出血风险低的患者无限期使用VKA。华法林虽然有效降低了与LVT 相关的全身栓塞的发生率，但其治疗有一定局限性，包括治疗窗口窄，需要频繁实验室检测，控制INR 于2～3，以及食物和药物的相互作用，这在所有患者中不可能都坚持使用。新型口服抗凝药物是替代华法林优选药物之一。目前只有少数研究报道了NOAC 治疗LVT 的疗效，Yassin AS[6]等回顾了目前利伐沙班治疗左心室血栓文献报道，15 例患者接受利伐沙班治疗LVT，其中急性冠脉综合征患者7 例，房颤患者2 例，恶性肿瘤患者2 例，恶性肿瘤并非ST 段抬高心肌梗死1 例，11 例连续使用伐沙班治疗的患者血栓完全消失，1 例治疗失败，1 例血栓减少40%，2例失访。目前NOAC 治疗LVT 经验大多数为病例报告，缺乏更多的随机临床试验数据。

本病例报告患者因酒精性心肌病合并LVT 形成，低分子肝素及华法林抗凝治疗过程中出现右肾动脉栓塞，在治疗右肾动脉栓塞使用尿激酶腔内置管溶栓（2.2 万U/h 微泵泵入）联合低分子肝素抗凝过程中，右肾动脉灌注改善，同时发现左心室血栓消失。使我们联想到对左心室血栓采用溶栓及抗凝治疗是可以选择的治疗方式，可能减少抗血栓治疗时间，既减少血栓栓塞风险，也减少长期口服抗凝药物出血风险[7]。溶栓所需的时间2～8d，治疗期间LVT 完全消失8 例，2 例终止治疗1 周后血栓完全消失，4例血栓部分溶解，2 例无效。分析溶栓成功的决定因素包括血栓形成时间在4 周内、心功能状态（心功能好溶栓成功率高）、室壁瘤部位（心尖部室壁瘤溶栓效果差）[8]。出血风险相对较低时，抗凝基础上积极的尿激酶溶栓治疗将有利于提高血栓溶解率和降低静脉血栓后遗症发生率，疗效明显优于单纯抗凝治疗[9]。目前尿激酶在急性肺动脉栓塞序贯溶栓、联合低分子肝素、华法林抗凝治疗总体有效率较高[10]。目前左心室血栓溶栓治疗仅限于个案病例报道，缺乏随机对照试验研究数据。

3 结论

左心室血栓形成是发生全身栓塞的高危人群，一经发现立即启动规范抗凝治疗，左心室血栓形成尝试小剂量尿激酶溶栓联合低分子肝素抗凝治疗，血栓溶解时间快，减少栓塞几率，减少出血风险，是值得临床尝试的治疗方法。借鉴外周血管血栓治疗成功的经验，尿激酶溶栓联合低分子肝素抗凝治疗安全有效。