病例分析法在临床营养学进修生带教中的应用

随着现代医学的迅猛发展，临床营养学成为现代医学的重要组成部分，越来越多的研究[1-3]证实临床营养已经成为一线治疗。我科作为区内最大的三甲医院以及临床营养质量控制中心的挂靠单位，接受进修生已有10余年，具有经验丰富的带教老师，但我们通过对结业的进修生回访发现，部分学员进修结束回到原单位，只能通过只言片语给患者营养指导，无法对患者进行营养筛查、营养诊断并给出合理的医学营养治疗。因此，探索更好的教学方法以完成临床营养带教任务迫在眉睫。

近年来，病例分析法成为高校课堂教学的热点[4-6]。与传统的教学方法不同，该方法要求进修生作为主体，带教老师只是起到引导作用，在授课前利用教学医院的优势，引导进修生到图书馆及使用数据库查阅与授课内容相关的最新文献资料，将学习变被动为主动。病例分析法在国内外已经广泛应用于教学，并取得良好效果[7-10]。但在我国临床营养进修生的带教中仅有少数教学医院应用。

1 病例分析法的实施

1.1 带教老师的选拔

带教组长1名，具有硕士学位，副高以上职称。带教老师4名，均具有3年以上临床营养工作经验，硕士及以上学位，主治医师。

1.2 病例的选择

（1）所选的病例应有代表性，具有明确的教学目的；（2）课前提出的问题应为在临床营养治疗中存在的难点。我科组织编写了《进修学员手册》，并将糖尿病、痛风、炎性肠病、肝性脑病、慢性肾功能不全、肥胖等十种常见多发病定为必选病例。带教老师需提前深入了解进修学员的知识储备情况，根据教学大纲提把营养相关问题贯穿在具体的病例实践中，可以让进修生记忆更加深刻。

1.3 问题的设置

以肥胖症为例，我们不但会设置与临床营养诊疗相关的问题，如（1）肥胖的定义是什么？（2）临床评价肥胖的指标是什么？（3）肥胖的诊断是什么？（4）肥胖是如何分类的？（5）肥胖的营养代谢改变？（6）肥胖的病理生理基础是什么？（7）肥胖的医学营养治疗原则？而且会设置一些与时俱进的热点问题。如（1）酵素减肥是真的吗？（2）左旋肉碱减肥有副作用吗？（3）不吃主食减肥可行吗？（4）应用代餐减肥安全吗？

1.4 课前预习

带教老师每周一将本周的教学病例、问题、教学大纲等教学要求发布在教学小组微信群上。引导进修生利用教材、参考书、互联网进行自主学习。在进修生的带教过程中，应用案例分析法，带教老师起到的只是引导作用，进修生作为教学过程的主体，在授课前利用教学医院的优势，到图书馆同时使用数据库查阅与授课内容相关的最新文献资料。

1.5 病例讨论及课后作业的完成

病例讨论由教学秘书主持，讨论内容主要包括4个方面：疾病的营养代谢变化；患者目前使用的营养治疗方案是否恰当；进一步治疗的方案；该疾病营养治疗最新进展。进修生准备好患者病例资料，尤其是营养相关体格检查及营养风险筛查评分等资料。使用多媒体进行病例汇报，各种辅助检查按照营养治疗前，营养治疗后进行统计并以曲线图的形式展示。以便动态了解患者营养治疗前后的情况。在教学过程中，带教老师鼓励进修生大胆说出自己的想法。虽然大部分进修生无临床营养经验，但他们大多来自护理岗位，从护理的视角更能提出带有实践性的临床营养问题，带教老师则准备好该病例相应的最新文献及国内外指南。在病例讨论结束后，教学秘书将病例资料打包上传到教学微信群，以便进修生课后温习。同时，教学秘书会利用微信群布置一些讨论后作业，让进修生更好的将临床知识与营养学横向、纵向联系起来。

2 应用效果

2.1 培养进修生独自思考，解决临床问题的能力

应用病例分析法带教进修生，带教老师通常不直接回答进修生的提问，而是引导进修生在整理病例汇报的过程中，自主查阅最新的文献资料，了解该病例的医学营养治疗最新进展。通过案例分析法，进修生不但对临床上常见病、多发病的医学营养诊疗能力显著提高，而且对于危重患者营养支持途径的选择、肠道耐受性的判断也有了系统的认识。在面对临床患者时，进修学生不再是会说不会做、会学不会用，而是形成了临床营养思维。病例分析法注重理论与实践相结合，使进修生快速掌握临床营养理论知识，提高了进修生发现问题解决问题的能力[11]。

2.2 提高带教老师专业素养及带教能力

由于全国各地的进修生是带着不同的进修目的来的，部分进修生所在单位不仅有制备治疗膳食的能力，更有完善的肠内、肠外营养配置室。所以要求带教老师基本功一定要扎实，课前需要准备充分，课后需要不断提升自我，更新知识。

2.3 有利于提高教学质量

提高教学质量与进修生的主体地位密切相关[12]。在病例分析法教学过程中，通过带教老师的引导，进修生在整理案例的时候培养独立的临床营养思维能力，激发进修生的求知欲。病例经过带教老师深入浅出的分析，既培养进修生探究性学习方法，显著提高进修生学习的主观能动性，又能使进修生临床营养基本理论知识与临床实践能力同时得到大幅度的提升。

近年来，随着“还营养为一线治疗”理念的提出以及人们对自身健康的重视，临床营养已成为现代医学不可或缺的部分[13-15]。合理及时的营养支持将大大缩短患者住院病日，减少并发症，降低住院费用，并能提高医疗质量，提高临床救治整体水平。随着临床营养学的不断发展，对我们进行继续教育提出了更高的要求。病例分析法的应用要求进修生通过各种途径去寻求答案，带教老师只是引导学生分析问题和解决问题。应用病例分析法带教进修生后，明显提高了进修生的学习兴趣及临床营养诊疗水平，不再是只会学习不会应用，同时要求带教老师学习和掌握临床营养学更多的理论和技能，还需要在平时的临床工作中不断探索更好的教学凡是，以更好地把临床营养理论和技能传递给进修生。但是病例分析法也有一定的弊端，部分来自于乡镇的进修生，对于查阅文献及病例汇报的幻灯制作无从下手。所以病例分析法应用于临床营养带教的远期效果仍需观察。