应用PDCA循环提高妇产科规培学员的临床操作技能

周琦 徐伏兰 武杨

我国从1993年开始试行住院医师规范化培训，2014年国家开始了住院医师规范化培训制度建设，因此也产生了毕业后医学教育这一名词，其主要任务是在各级医师的指导下从事临床一线工作，采用理论与实践相结合的教育模式，培养临床操作能力，使规培生能够规范、独立地解决基本临床问题，掌握医患沟通相关技巧，是医学生向医生转变过程中的重要阶段，对于医学生的成长成才都起着举足轻重的作用。在住院医师规范化培训实施过程中，我们发现住陪工作不仅培养出能力素质相对均衡的医师群体，更为重要的是在一定程度上弥补了医疗资源分布欠均匀的现状[1]。

当然在这一摸索实践过程中我们也遇到了一些困难，但通过不断的改进也取得了不错的成绩。2011年，我科成为我院首批省级妇产科培规培基地，2014年，获批国家级住院医师规范化培训基地，每年招收学员10～20名，包括应届硕士、本科、单位人、社会人。2015年我科第一批规培学员顺利通过国家考试，并取得《住院医师规范化培训合格证书》。2016年我科第二批规培学员均未通过全国统一考试，原因为：技能操作不过关。引起了我们全科带教老师的重视。经过科室讨论分析总结，采用PDCA模式对规培生进行统一管理。PDCA循环又称戴明环，是一种质量管理工具，在医院管理中得到广泛应用，并取得了较好的效果。

1 我院妇产科规培生临床技能操作现状

1.1 人的因素

带教老师意识不强，缺乏责任心，教学主任及教学秘书重视不够，科室老师职责分工不明确，规培学员管床太多，规培学员上台不积极，规培学员怕承担责任和风险，规培学员独立操作机会少。

1.2 设备因素

科室教学设备不完善，医院教学设备与临床脱节。

1.3 环境因素

男规培学员羞于妇科检查，教学查房不规范，医患关系紧张。

1.4 制度

操作流程不规范，操作标准不统一，考试机制不完善，未严格落实轮转计划，奖惩制度落实不到位。

通过全体医师举手表决，造成我科规培生技能操作差的主要原因依次为：规培学员上台手术不主动，出科考试只强调理论考试，带教老师职责分工不明确操作流程不规范，操作标准不统一，轮转制度落实不到位，教学设备差，责任心不强，带教意识薄弱。根据“二八原则”，可以明确，在第一轮PDCA循环中，只需解决前面的五个问题，后面的四个问题在下一轮的PDCA中进行解决。

2 PDCA循环在我科规培生临床技能操作带教中的实施

2017年底我院建成占地面积1654.2 m2的技能培训中心，提供各专业的技能培训，其师资队伍由各科室挑选的具备扎实的知识，且有娴熟的操作技能与沟通能力，并经过上级医院统一培训医师组成，该中心为我院规培生临床技能操作提供了良好的操作平台。

2.1 P阶段

2.1.1 成立妇产科教学管理小组 成立妇产科教学管理小组，科室教学管理小组主要分为：教学主任、教学秘书、带教老师及护长。带教老师均由取得主治医师三年以上资格的医师参加。建立结构合理、知识丰富的师资队伍是临床技能培训的关键因素[2]。其组织带教老师统一培训，并参加上级医院举办的各种临床技能大赛，例如全国大学生技能大赛等。培养带教老师的兴趣的同时也丰富了临床技能操作教学技巧，从而提高教学水平。教学主任，统一领导并分管教学工作，监控教学质量，对带教老师监督、指导，并反馈到科教科及教学办。教学秘书具体负责日常教学工作，协助教学主任组织教学，安排教研室的教学任务和考核等，整理材料，填写表格，上传下达。

2.1.2 制定教学目标 由我科教学管理小组成员集体参加，根据国家制定的妇产科住院医师规范化培训的基本要求具体实施制定，旨在培养新时代的妇产科医生的五大基本能力：良好的职业道德和遵守伦理原则能力；重视临床教学与科研能力训练；良好的人际沟通与医疗团队协作的能力；诊疗妇产科病患的临床专业能力及终生学习、获取、完善妇产科专业知识与技能的能力[3]。我院每批规培学员8月1日入科，每年7月底为一个循环的结束，教学管理小组对该年度的规陪学员进行考核、总结、分析，并把经验带到下一个循环中。

2.1.3 拟定进度 制定计划 根据国家规范化培训的要求，我们制定了妇产科的教学计划，计划阶段完成入科教育，岗前培训，医疗文书书写，基本技能培训，手卫生，CPR；实施阶段完成一、二、三级手术培训，腔镜手术培训，阴式手术培训时间表，并制成甘特图。核查阶段培养医患沟通技巧，独立动手能力，规培轮转，医疗文书书写。巩固提高阶段回顾分析，下一步计划的制定。

2.2 D（实施阶段）

2.2.1 教学小组各成员分工明确，责任到人 教学主任全面负责规培学员的岗前培训及管理，教学秘书全面负责规陪学员的学习、轮转及考核及科室小手术的带教，其他带教老师依次负责：妇科恶性肿瘤的手术带教，疑难危重患者的讨论及医疗文书，负责危重患者的抢救，良性肿瘤及宫腹腔镜手术带教，修改医疗文书及不孕症带教，护士长全面负责医嘱查对制度及手卫生规范。

2.2.2 统一操作流程和标准，制定成书，人手一册 根据最新的疾病治疗常规制定成册，常见疾病的处理流程制成流程图入册，人手一册，定期以病案的形式考核。基本操作流程制成卡片，大小与白大褂口袋一致，方便学员随时取用。每月由科室安排带教老师进行二次临床技能操作培训。

2.2.3 减少规培学员书写负荷，争取多上手术台、早上手术台 减少规培学员管床数量，控制在5～6张病床每学员，督促学员在手术前一日完成所管床的常规任务，手术日提前半小时上班，包括查看当日手术患者，完善相关术前准备，争取早上手术台，完善手术常规消毒铺巾等基本操作。

2.2.4 统一制定轮转计划并监督落实 按照湖北省规范化培训学员统一要求，我科学员需要轮转妇科、产科、计划生育科、门诊、急诊及麻醉科，全科规培学员统一制定轮转表，教学管理小组成员及规培学员之间相互监督，使其轮转落实到位，并且在轮转科室每月需完成2份病例书写，并由带教老师签字修改。

2.2.5 临床技能操作中心培训 每月由教学秘书安排二次临床技能中心培训，培训内容为国家规定的我科需完成的基本技能操作，由带教老师轮流带教。

2.2.6 进一步完善出科考核制度，理论与操作并重 出科考核采用百分制，理论考试与技能操作考试的平均值即为出科成绩。理论试卷由教学秘书统一出题并阅卷，包括单选、多选及病案分析题。技能操作包括妇科基本操作人工流产术、后穹隆穿刺术、诊刮术、切口换药、阴道镜活检、CPR等，规培学员采用抽签考试，教学主任统一监考。

2.3 C（检查阶段）

临床技能操作，包括规培学员上台率，操作流程规范率，操作考试达标率等。出科考试成绩包括理论知识与基本技能，同时完成双向评价，即带教老师对学员的评价和学员对带教老师的评价，对于学员评价差的学员，教学主任亲自沟通，包括生活、学习、家庭等。对于带教老师评价差的老师，取消当年带教资格。同时还完成纵向对比，并进行质量分析，包括理论知识、临床技能操作能力等，其综合能力较之前常规培养模式的规培生均有明显的提高。

2.4 A（改进阶段）

教学小组每月召开会议，根据科教学及教学办每月督查的结果、带教老师的反馈及本月规培生对带教老师的评价等一系列问题进行总结分析，这对带教老师、规培生都起到了激励和督促作用，使教学相长，双方的积极性得到提升，双方的满意度都得到了提升，并对上一个PDCA循环留下的问题继续改进。

3 小结

妇产科是一个特殊的科室，所有患者均为女性，有生理又有病理，这一特性决定了其伦理学及心理学的特性。妇产科属于外科体统，但是与新生儿科、麻醉科及内科学又有居多交叉的部分，这一特性决定，做一名合格的妇产科医生，不仅要有坚实的理论知识，还要有娴熟的基本技能。而人才建设既是医院学科建设的基石，又是医疗水平和服务质量的根本保证[4]。美国的医学教育处在世界领先地位，一名合格的妇产科医生需要经过大学本科4年教育、4年医学院校教育、4年住院医师培训、3年亚专科医师培训4个阶段15年的学习和培训，通过三阶段的美国医师执照考试和美国妇产科医师协会举行的笔试和面试[5]。

我国目前医学生的培养借鉴了美国的规范化培训模式，我院在实行过程中也遇到一些问题，前期有研究表明，PDCA对提高妇产科教学方面有重要作用[6-7]，此外，PDCA在骨科规培中也取得较好的效果[8-9]，在内科也取得较好的成绩[10-12]。

我们运用PDCA模式积极寻找问题的并解决问题，在我科规培生管理中取得了较好的成绩，制定了适合我院模式的妇产科规培生培养模式，即从规培学员入科后行入科教育，分配到带教老师，并与带教老师对接，教学秘书制定教学计划、临床小讲课计划、教学查房、病例讨论、门诊接诊及沟通、手卫生及操作训练及各级手术操作培训及演练等，再到师生间双向评价及操作考试，规培生出科。我们将继续运用PDCA模式在教学管理及教学水平继续提高，使我们的住院医师规范化培训工作不断深入，其主观能动性不断加强，培训质量得到进一步提高。