快速康复外科理念运用于普通外科进修生的实践与思考

吴尔珍 王帅 张娟 肖卫东 杨桦 邱远

医学是一门终生学习的课程，而医学进修作为继续教育的重要组成部分，为医学生提供新知识，开阔其视野，获得新技能，提高其综合素质[1]。同时，医学进修也提高进修生基层卫生服务的能力，有效缓解基层卫生服务的薄弱问题。医学进修作为医学人才成长的重要的途径，是推动我国医学发展的重要组成力量[2]。笔者所在单位每年承担近300人的进修生培训任务，为各级医疗机构培养了大量的专业人才。目前大多数进修生所在医院的普通外科患者术后康复较慢，住院时间较长，加重了患者的经济负担。快速康复外科（fast-track surgery，FTS）是将围手术期有循证医学证据的措施整合在一起，为了加快择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率及缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用措施[3]。笔者所在单位已率先将该理念运用于临床多年，积累了丰富的经验，取得了较好的临床疗效。在全国医改的大趋势下，将该理念灌输到广大进修生中可以惠及更多的患者。笔者在此文中，着重讨论将快速康复外科理念运用于医学进修生实践经验及体会思考。

1 FTS的概念及其临床应用实践

FTS是在20世纪90年代末由丹麦外科医师 Kehlet首次提出的现代外科理念[4]，是指在循证医学基础上利用现有的手段将围手术期各种常规措施加以优化和组合而形成的一系列治疗措施，可有效缓解手术应激反应和并发症，促进手术康复，缩短住院时间，减少患者的住院费用，明显减轻患者的心理和生理负担。近年来大量临床研究表明，FTS的目的主要是以患者为中心，运用外科学、麻醉学、营养学、护理学、康复学及心理学等多学科合作的医疗模式，最大幅度的降低患者并发症率和死亡率，促进患者器官功能的恢复，改善患者的预后，增加患者的满意度。我国FTS的先驱——黎介寿院士等人甚至提出，FTS就是一种优化的临床路径，得到了广泛认可和运用[5]。

2005年，由欧洲肠外肠内营养学会提出了统一规范的ERAS方案。FTS引入我国最早可追溯到2007年。在FTS提出后的这十余年中，国内外围绕这一概念进行了大量实践，在许多外科中已成功运用，其中以FTS在结直肠切除患者中的运用最为成功和经典。由于近年来我国大肠癌发病率逐年升高，且已成为教学医院普通外科的一大病种，将该理念成熟运用也就显得更加有意义[6]。我科在全国范围内率先将该理念运用于临床实践，从2016年初开始，已有2个医疗组先后运用FTS路径完成结直肠患者诊治150余例，并开办了FTS培训班，将FTS指导临床实践积累了丰富的经验。

2 FTS理念应用于普通外科的具体措施

大量研究表明，术后康复不仅仅取决于外科医生的手术过程，更重要在于对围手术期生理病理变化引起应激反应和延迟术后康复危险因素的控制，多数术后器官功能障碍及并发症的发生均与围手术期导致的应激或内环境紊乱有关。FTS主要内容是术前、术中、术后所采取的一种综合措施，通过多模式控制围手术期患者的病理生理变化，减少患者的应激反应，改善患者的预后，总体上提高临床疗效[7]。FTS临床措施包括[4，8]：（1）术前教育：研究表明约80.7%患者围手术期出现焦虑，68%的患者出现抑郁，而有效的患者术前教育包括熟悉病区环境、了解手术方式、积极配合术前、术中、术后的各项准备，可有效缓解患者紧张的情绪和心理压力，以最好的状态接受手术，从而加速患者康复；（2）术前准备：FTS不再实行机械灌肠或口服泻剂肠道准备，也不再提倡术前长时间禁食、禁饮，可术前2小时口服碳水化合物饮品，避免电解质紊乱，减少胰岛素的抵抗，抑制术后的分解代谢，降低术后肠道吻合口瘘发生率；（3）优化手术麻醉：多采用硬膜外麻醉，可有效控制术后肠麻痹的发生，减少恶心呕吐的发生，加快肠道功能恢复；（4）术中、术后保温，可减少术中出血、术后感染的几率；（5）FTS提倡多种微创手段相结合，包括腔镜技术、微小手术切口等，可减轻炎性反应，加速患者术后康复；（6）术后充分止痛：是FTS的重要环节，同时也是早期下床活动和恢复肠功能的基础；（7）合理选择使用鼻导管、引流管、导尿管等导管，可降低患者的心理障碍，增加患者的舒适度；（8）术后早期鼓励患者尽早恢复正常饮食和下床活动，减少双下肢静脉血栓形成及肺炎等并发症地发生；（9）限制术后补液量，避免降低血浆晶体渗透压，可促进胃功能恢复，减少术后并发症的发生，提高患者的生存质量；（10）出院标准：患者术后疼痛控制良好，体温正常，胃肠功能恢复，可自由活动，同意出院，此外定期随访患者，可使患者早期出院，减轻患者的经济负担。纵观上述措施，FTS各项措施除微创技术与手术直接相关外，并无任何新术式、新仪器、新技术。显然，FTS的良好效果得益于这种全新的围手术期管理理念，这有别于以往任何一项新技术。综合现有循证医学证据，践行FTS理念可加快患者康复速度、缩短住院日、降低治疗费用。

3 普通外科进修生引入FTS理念的必要性

FTS运用于结直肠外科在国内外已基本达成共识。FTS的“快速”指的是快速康复的最终结局，这种快速康复应该是生理、心理及社会适应能力多方面的快速“康复”[9]。这与近年来兴起的“损伤控制”理念和“微创外科”理念不谋而合。因此，FTS减轻手术创伤应激、最大限度降低对患者内环境扰动、促进快速康复的理念体现了以患者为中心的新医学模式宗旨，符合我国医疗资源相对紧缺的国情，顺应了外科发展的方向和潮流。由于FTS策略的许多要点与传统教科书推荐意见并不完全相同，比如术前不常规做机械性肠道准备，术前禁食时间从12 h 缩短到6 h，术后早期进食和下床活动等这些围手术期的改进措施教科书上没有推荐。进修生来自各地区不同级别的基层医院，进修前各自从事的专科不同，且多数进修生进修前已工作一段时间，掌握了部分传统的治疗观念。这种传统的教科书观念无法达到缩短住院时间、降低医疗费用的目的，因此医院患者周转较慢，无法提高患者的就医效率。为造福更多的患者，向进修生引入FTS理念势在必行。此外，我们还需注意的是，这些进修生多数较年轻，接受新生事物的能力较强，多数能够与时俱进、终身学习，通过展示FTS治疗的优势，将FTS理念带给具有一定临床经验的进修生，不但可以使进修生接受新知识，更好的服务临床，同时，也使进修生提升岗位适应能力和社会竞争力，从切实提高进修生的医疗水平，更好地为基层医院服务，总体上提高国家的医疗水平[10]。

4 快速康复外科理念运用于进修生的措施

随着医疗改革的推进，医疗事业的快速发展，人们对医疗服务有了更高的要求，各级医院对专业人才的培养力度和需求明显增大，而医学进修作为医务人员获取新知识、新技能的学习模式，为各级医院提高自身水平提供一种路径。在大量临床实践观察中，利用FTS技术可减轻普通外科患者术后疼痛、提高患者术后满意度、缩短患者康复时间，极大满足患者实际需求[11]。进修生在我科学习并掌握FTS理念后，既是顺应了国家的号召，能够为基层提供新知识、新技能，扩展新业务提供基础，更好的带领医院发展，也增加患者对自己的信任，得到患者的认同，更好的开展医疗工作，在临床工作中，不断提高自身能力。但我院进修生由于来自的区域不同，水平层次不齐，自身思想的根深蒂固，各自的学习目的不同，以及FTS新理念自身的特点，为了更好的在进修人员中普及FTS理念，提出以下措施[12]：（1）问题式探讨FTS理念：FTS目前在我国处于起步阶段，诸多方面需要进一步完善，进修生在我科进修过程中，在发现FTS实施中问题后，利用三级查房制度，进行小组内讨论，进一步完善FTS的实施；（2）综合学科会诊模式：FTS的实现依赖多学科合作，进修生在临床工作中，可在患者术前与相关科室进行会诊讨论围手术期FTS实施方案，进一步让进修人员体会FTS与以往手术的差异，更深刻掌握FTS的核心；（3）加强进修生对FTS的重视：临床实践是进修生获得新知识的重要途径，进修人员在我科成立的专项FTS组内，通过利用FTS技术管理患者，明显缩短患者的住院时间，体会FTS技术带来的经济效益，FTS技术带来的实际临床意义；（4）培养进修生FTS的临床思维：大多进修人员来我院目的在于提高自身知识水平，学习新技术。FTS的实施没有固定模式，一切减轻手术应激的措施都可运用于FTS中，进修生结合理论知识，科室每周FTS的学术交流，加强对FTS的认识，建立FTS技术实施的框架，在临床实践过程，针对不同的患者，形成一套自己行之有效的FTS实施措施；（5）拓展进修生的知识面：如腹腔镜在普通外科成熟的运用，FTS在胃肠道的成功运用，两者结合，可不断完善和发展FTS，同时进修人员可在FTS的实施过程中，创新发展FTS，更好的引领普通外科的发展；上述措施不仅可以使FTS逐渐得到普及，同时也可以充分调动进修生的工作和学习的积极性，增强进修生多学科合作意识，提高进修人员的临床实践技能和理论知识水平、自主学习能力，活跃进修生的思维，回到基层医院，能提供更好的医疗服务，实现自身价值[13]。

5 结语

当今医学模式由单纯的医学模式转向生理-心理-社会模式，FTS遵循“以患者为中心、以循征为依据、以微创为方向”的外科理念，目前成为外科发展的方向，尤以普通外科最为成熟，可减少患者并发症、缩短住院时间、减少再住院率[9-10]。进修生在我科进修过程中，运用上述措施掌握FTS，更好的利用社会医疗资源，这顺应医学发展趋势，满足社会需求，使FTS具有了更大的现实意义。同时，进修生在日益竞争激烈的医疗行业更具自身独特的优势。