我国临床医学硕士专业学位研究生“四证合一”培养模式的探讨

李 成，应令雯，周 健

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200223)

2015年5月，国务院学位委员会颁布了《临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案》，并全面启动了医学专业学位研究生教育的改革，实行与住院医师规范化培训的并轨培养，即通常所说的“四证合一”[1]。

具体而言，“四证合一”指的是临床医学专业型硕士在学习专业知识的同时，参加住院医师规范化培训。合格毕业生在获得毕业证和学位证的同时，获得执业医师资格证和住院医师规范化培训合格证书。该方案以临床实践能力培养为重点，在所选三级学科基础上，加强了各科临床知识技能的学习。临床轮转和阶段考核能够不断加强与巩固专业型硕士的实践操作能力，带教老师的指导和交流能够使医患沟通技巧的学习具体化，由此，该方案在一定程度上兼顾了专业知识的学习以及实践能力的培养，然而实施过程中亦发现存在一定问题。本文对“四证合一”培养模式存在的问题、建议与思考等进行了探讨，以期为“四证合一”培养模式的发展提供更多的思路。

一、“四证合一”培养模式中存在的问题

(一)规范化培训基地临床教学质量参差不齐。

首先，医疗资源的不均衡导致各规范化培训基地临床教学质量参差不齐。2014年发布的《国家卫生计生委办公厅关于开展住院医师规范化培训基地认定工作的通知》有关部署，第一批住院医师规范化培训基地总数达450个。其中，广东以40个培训基地位居第一，北京和上海分别有28家和24家医院，而在医疗资源相对匮乏的地区，如宁夏、西藏等地，规范化培训基地只有2家。医疗资源的不均衡导致一部分地区的临床医学专业型硕士能够进行住院医师规范化培训的地点选择少，相对于资源丰富的地区，病人数量、病种等方面相差较大，学生在培训过程中得到的实践与锻炼也会不同。其次，由于规范化培训仍在初始阶段，部分临床带教老师带教意识不强，甚至出现只让学生管病人却缺乏“教学”的现象，这与“四证合一”的初衷不符，对学生的培养和成长也是不负责任的表现。

(二)专业型硕士临床科研能力培养投入时间不足。

在“四证合一”培养模式下，专业型硕士需要进行超过33个月的科室轮转才能拿到住院医师规范化培训合格证书。与此同时，学习期间能够发表学术论文，独立完成毕业论文，拿到毕业证和学位证，则是对专业型硕士临床科研能力的要求。在这一点上，许多医学院校都开设了相关课程，培养学生的临床研究思维，如上海交通大学医学院为专业型硕士开设有医学统计学、临床研究导论等课程。但事实上，繁重的科室学习以及临床任务，导致许多学生都未能安排好临床研究学习时间，无法形成一个较好的临床研究思维体系。这是临床医学专业型硕士学习过程中普遍存在并亟需解决的一个问题。

(三)轮转制和导师制之间不协调。

由于内外科三级学科划分较细，临床轮转过程中，专业型硕士在三级学科科室的学习时间并不长，这使得学生在其他科室轮转的时间内，并未能够与导师保持紧密的沟通，从而导致其对于所选专业的专业知识、临床技能仅仅是一个“囫囵吞枣”式的学习，这一问题在内外科大类中尤为突出。一项由大连医科大学开展的调查研究显示，参与调查在校临床医学专业型硕士(n= 200)中，54.3%的学生认为跟随导师的学习时间不足，导师忽略了对其“研究”能力和思维的指导[2]。由此看来，轮转制在一定程度上弱化了导师制的作用，限制了专业型硕士对所选三级学科的深入学习，这也是在“四证合一”培养模式逐渐成熟的过程中需要完善的一个重要方面。

二、“四证合一”培养模式建议与思考

(一)完善带教制度，提高临床教学质量。

“四证合一”培养模式下，专业型硕士毕业后是否能够达到独立行医的基本要求与轮转过程中临床教学的质量紧密相关。在这一点上，我国医疗资源的不均衡所导致的差距在短时间内无法改变，仍需要长时间的多方面的共同努力。但是，在临床带教老师这一方面，各个培训基地应按照政策要求，发挥主观能动性，制定相关制度，规范带教过程，保证教学质量。

首先，对于临床带教老师，基地可组织统一培训，明确在带教过程中需要传授给学生的专业知识、临床技能等，让带教老师能够有的放矢。第二，在组织带教老师培训的同时，基地应每隔一段时间(如半年)对带教老师进行考核，双向测评的过程能够使学生和老师共同成长。第三，对带教老师应进行适当补贴，并对于考核、测评优秀的带教老师给予奖励，提高带教老师的积极性。

(二) 加强临床科研思维训练，强调导师制的重要性。

奠定临床技能基础是第一步，进一步要培养的则是专业型硕士对于临床工作中出现的问题的研究与思考能力。严军英等[3]认为“四证合一”培养模式要求专业型硕士在毕业时既要达到独立行医的基本要求，成为“会看病”的医生，同时能够结合实践提出思考与见解，成为“会研究”的医生。要达到这样高的水平，势必对于培养方式提出更多的要求。

首先，临床医学专业型硕士提前入学，集中学习临床研究相关基础课程。侯晋轩等[4]认为在强调科研思路与临床实践的有机结合的同时，应该注重循证医学思维培训，加强临床试验知识的学习，并强调医学统计学的重要性。学生有了一定知识基础之后，才能更好地在轮转过程中将研究与实践相结合。第二，在已有课程基础上优化课程体系。医学院校、培训基地在轮转过程中，为学生开设系统性临床研究课程，贯穿整个轮转过程，并结合互联网，开设不同类型的课程，加强学生自主学习的能力。同时，可开办高水平讲座，拓宽专业型硕士的视野，并鼓励其参加学术会议。第三，强调导师制的重要性。在保证轮转时间和质量的前提下，适当调整各个科室的轮转时间，延长在专业型硕士所选三级学科学习的时间，现今，各个医学院校在实践中也已提出了不同的方案，如导师组制度[5]、双导师制[6]等，不仅仅在学生的临床技能学习方面起到监督的作用，在临床研究学习方面也起到了引导作用。

“四证合一”培养模式的目标不仅是让专业型硕士会看病，同时也要培养学生对于临床问题思考和研究的意识，这并不是过分强调科研、发论文的重要性，而这是“研究生”的培养过程中必不可少的一部分。

(三)“四证合一”培养模式的一点思考。

曾任上海交通大学医学院院长的沈晓明教授曾指出我国医学教育体系学制的混乱，而“四证合一”培养模式的改革使“七年制”已经取消，可以说是医学教育体系学制的规范的第一步。殷峻[7]通过我国与国外医学教育体系的对比提出了统一学位、学制的建议。在英国，五年制毕业后学生将获得医学学士、外科学士学位，六年制毕业后学生可同时获得文学士或理学士；美国的医学教育一般在本科之后开始，学制为四年，毕业后获得医学博士学位。总体而言，国外的医学教育学制时间长，学位较统一，对于医学生的培养有较为成熟的体系和规范，值得学习和借鉴。

不可否认，“四证合一”的培养模式实现了专业型硕士研究生教育与住院医师规范化培训的有机结合，为临床培养了一批专业的应用型人才，在一定程度上能够缓解医疗资源紧张的压力。但同样，在其实践过程中，依然存在着需要各方继续努力解决的问题，不断提高临床教学质量，优化培养体系，才能更好的推进“四证合一”培养模式。