中医证候规范化进展与思考※

史云佳 吴 斌 李延萍*

（1 湖南中医药大学硕士研究生2018级，湖南 长沙 410007；2 重庆市中医院风湿病科，重庆 400021）

证候是中医学的核心，证候研究涉及其概念、分类、命名、量化等内容。多年来，许多学者围绕证候进行了大量研究，但证候的实质依然十分模糊。如教材认为：“证是一组具有内在联系的反映疾病阶段性本质的症状集合”；而申维玺［1］认为，证是指存在于不同疾病发生发展过程中共同的、成套的功能、代谢、形态结构方面的变化；李兵等［2］认为，中医证本质极为复杂，是一种多基因参与和调控的，具有时空性、系统性及层次性的临床症候群。由于对证候描述的角度不同，其定义可谓多种多样，极易使人产生分歧。“证候”到底是什么？目前许多专家仍然认为“证候”的概念模糊不清，在此，依旧谈不上证候的研究已经取得突破性的进展。规范化是科学的特征之一，中医的规范化是向现代化迈进的必要条件，自20世纪80年代以来，随着中医学术的发展及临床科研工作的不断投入，规范化已成为中医界研究的关键问题。然而现如今在证候术语、命名及诊断标准上仍存在不规范的现象，阻碍了中医的学术发展与学术交流，所以现在迫切需要对中医证候进行规范化研究。

1 中医证候规范化的现状

1.1 命名的规范化研究 证候命名的规范化需要准确地体现疾病的本质，为临床立法处方提供准确依据。然而如何规范证候名称，业内的意见并不完全统一。如秦玉龙［3］以中医信息系统为基础，提出根据中医专有名词的常用程度，进行中医专有名词的规范化，进而规范中医证候名称。吴承玉［4］认为证候规范化应反映疾病某一阶段的病因、病位、病性等内容，突出主要矛盾，为立法、处方、用药提供依据。李晶等［5］认为要全面考虑“概括性与准确性统一、阶段性与方向性统一、共性与个性统一、实用性与理论性统一、继承性与创新性统一”。丁成华等［6］认为证候的命名应最大限度地包含证候的内涵，如病位、病性、病因等，同时应尽可能界定它的外延。由此可知，目前证候命名学术界还未达成一致意见。

1.2 分类的规范化研究 近年来，出现了很多证候分类标准，大致可概括为以下几类：以病位为纲，如五脏六腑、气血津液、三焦六经、卫气营血等。名中医李济仁认为，辨识病位是中医临床辨证的关键。因药物的作用部位有一定的趋向性，只有明确病位，方能恰到好处的组方用药［7］。以病性为纲，如虚实寒热等。刘宝厚提出了“病性诊断”体系，即将一切外感六淫邪气，内生病理产物（内邪），以及相应的机体病理反应状态等均概括归纳为“病性”［8］。以病种为纲。每个病名都包含了若干病种，如痰饮就包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮等不同病种。除此之外还有三级结构的层次分类法、证候因素分类法等。不同分类法导致各种分类间结果是不一致的，这造成临床医生的困惑。同一患者，不同医生证候诊断常不一样，这既有临床经验的原因，也有证候不规范的因素，如若有一个规范的标准，就可减少这样尴尬的局面。所以，证候分类的规范化还需进一步的研究。

1.3 诊断标准的规范化研究 目前，证候的命名与分类尚不统一，所以证候诊断的规范化亦无从谈起。许多专家提出了完善证候诊断的意见。如尹必武［9］提出在病证结合的条件下，证候应对病因、病位、病性3个方面进行综合概括。又如秦玉龙［3］认为以病为经、以证为纬，更能从整个发展过程中把握证的本质。事实上，过于强调证候可能易忽视疾病的演变规律，从病证结合入手更能从疾病的演变过程中把握证的本质，系统观察不同西医疾病的中医病机演化规律，建立有针对性的证候诊断体系，是证候规范化的重要途径。不过也有学者提出质疑，由于中西医诊疗模式的差异，西医是一种排他性的诊断思路，诊断时强调一元论，尽量排除一切干扰因素；中医证候具有包容性，即辨证时要充分考虑各种影响因素，才能得到一个反映疾病本质的认识。所以将中医的证放在西医的病下进行研究，必然使灵活的中医的证变得呆板［10］。对此，多数学者认为明确疾病的诊断是必要的，对于病情轻重的判断和了解患者的预后有很大帮助。

2 规范化的研究方法

2.1 微观辨证法 微观辨证是中医宏观辨证基础上认识疾病的深化。在20世纪80年代，沈自尹［11］首先提出，微观辨证是医生收集辨证资料过程中，借助西医的先进技术，从微观的角度认识机体的结构、功能、代谢等特点，这样能更完整、准确地揭示证的实质，即用微观指标变化识别证候。如今，微观辨证研究取得了可喜的成果，如在我国第一部中医微观辨证专著《中医微观辨证学临证要略》（解建国［12］著） 中，详细记载了内、外、妇、儿各科疾病近40种，提出辨病与辨证、宏观辨证与微观辨证相结合，找出共性与个性，建立多维靶标的辨证论治体系。目前，微观辨证已从最初的生化指标进展到如今的基因组、蛋白组等前沿检测技术。如危北海［13］提出运用现代科学方法，对患者进行内在生理、生化等各多方面的检测分析，既是阐明证候内在机理的需要，也可为辅助诊断提供客观定量化指标。如在慢性乙型肝炎的诊疗中，对慢性乙型肝炎患者一方面确定中医辨证分型，另一方面进行七项血清病毒感染标志的检测，将实验阳性结果归纳为重感染型、感染型、恢复型。发现血瘀证和虚热证者多见于重感染型或感染型，恢复型者很少，而脾虚证和肝郁证则重感染型和恢复型均可见到，无明显差异。郭振球［14］提出“司外揣内”的宏观辨证应结合应用现代新科技，深入到细胞生化、免疫乃至基因调节，以阐明证传变规律。例如高血压病、心脑血管病，临床以痰浊、瘀血、阴虚阳亢三证为常见，运用微观辨证法分析发现引起血压升高的原因是以6-酮前列腺素、血栓素B2升高为主。又如何军锋［15］进一步认为当前微观辨证研究绝大多是生化指标，而蛋白质作为生化反应的核心，故辨证有必要深入到基因表达水平。如我们前期应用基因表达谱筛选到83个基因差异基因，应用支持向量机模型能较好地进行虚寒证的辨证分型［16］。可见微观辨证是中医宏观四诊的深化和扩展，对证的诊断起到了较好的辅助作用。

2.2 计量诊断法 参考计量方法，证候规范化也由定性向半定量过渡。计量诊断是通过对中医证候宏观和微观证的量化来实现。如袁肇凯等［17］以中医心病的心气虚证、心血虚证和心脉瘀证为研究对象，从四诊的指标入手，建立子“计量诊断指数表”，根据该表来计算病证的积分。又如李学中等［18］收集了8260例患者资料，分析了100种症状、体征在寒热虚实辨证中的频率，运用“最大似然法”拟定了诊断指数表，并进行了临床验证。另外，有研究者采用症状积分法进行证的规范化研究，如梁茂新等［19］按症状显著轻重或持续时间等，分别给予等级评分，制定了虚证的量级赋分法，进行辨证要素的半定量研究。又如孟家眉等［20］采用了国际量表设计的方法，吸取中医名家的经验，将症、舌、脉作为辨证项目，并赋予一定的分值，制定了辨证量表，经预试验证明这种方法是可行的。可见计量诊断法为中医证候规范化研究开辟了新的途径。

2.3 流行病调查法 流行病调查法是将流行病学、生物统计学与卫生统计学等原理与临床相结合，把群体作为研究对象，进行横断面调查和统计分析，从中获取可信资料［21］，将中医证候与流行病学调研方法以及多因素分析等统计学方法有机结合，正确运用流行病学调查的原则和方法对中医证候进行研究，将会提高证候规范化研究的科学性、可靠性和真实性。近年来已有学者致力于这方面的研究，如赖世隆等［22］对96例血瘀证、107例非血瘀证患者的148项症状和体征进行调查，并用数理统计进行分析，拟定了血瘀证的诊断标准。又如赵玉秋等［23］对9个肝证型进行了辨证标准的全面研究，共调查5606例，涉及到126个病种，在证候规范化研究方面做了有益的探索。

2.4 多元统计方法 多元统计方法包括主成分分析、贝叶斯网络技术、Logistic回归、因子分析等。基于多元统计的判别分析是对样本资料进行学习，得到判断类别的规则，再进行多方面的考核，进而用于证候的诊断。黄小波等［24］采用76例难治性癫痫病患者的变量，通过建立Bayes判别函数，确立了肾虚精亏、肝郁痰凝、心脾两虚和气滞血瘀4个证型，并逐一回代判别分析，结果误判率仅为14.73%，具有显著的判别效果。又如陈宝君等［25］为了研究抑郁症的宏观辨证指标，以279例抑郁症中肝肾阳虚证患者的指标为基础，联合贝叶斯网络、聚类分析方法和综合专家经验确定了情绪低沉、神疲乏力、兴趣减退、性欲减退、畏寒喜暖等12项辨证指标，为抑郁症的中医辨证提供客观依据。

多元统计学方法的应用，加快了中医证候诊断规范化研究的步伐，在一定程度上指导了中医的辨证分型。然而，在应用上仍有不足之处，如采用方法不同，结果不同；样本量较少、质量偏低，建立的模型的可重复性不高等。对此仍需收集大样本资料进行重复性试验研究，以建立更好的分析模型，才能切实地推动中医证候分类识别的客观化进程。

3 证候研究的展望

尽管目前中医的证候规范化研究已取得了阶段性的成果，但同时问题也不少，对于证名、分类、诊断标准还未统一认识的前提下，可以选择某一具体证候进行规范化研究，争取从点上取得突破。同时，需要认真总结已取得的经验，对现阶段存在的主要问题进行更有针对性的完善。首先，要打好基础，如建立完整的、客观的、统一的量化诊断标准，对证候名称、辨证要素、诊断标准逐一进行梳理和规范化。其次，方法学上，需要在中医整体思维的指导下，结合临床流行病学调查、多元统计学等新方法进行研究，可取得事半功倍的效果。最后，应在中医基础理论指导下，不要过度强调特异性指标，应侧重于中医临床，符合临床的宏观和微观指标，才能更加贴合证候的实质。相信通过中医证候的规范化研究的不断深入，中医学理论必会更加完善，中医药诊疗水平必将不断提高。