羟考酮与舒芬太尼复合依托咪酯用于老年男性患者无痛膀胱镜检查效果的比较

王超，王春光

(保定市第一中心医院麻醉科，保定 071000)

经尿道膀胱镜检查是目前泌尿外科门诊的常用检查方法之一，也是膀胱肿瘤确诊的主要手段。硬质膀胱镜检查置入时产生的疼痛不适使患者难以忍受，尤其是老年患者可诱发心脑血管意外等不良事件发生。异丙酚静脉麻醉辅助下的无痛膀胱镜检查可提高患者的舒适性[1,2]，得到泌尿外科医师及患者的喜爱。与异丙酚比较，依托咪酯用于老年患者膀胱镜检查血流动力学更加稳定，呼吸抑制等不良反应的发生率更低[3]。研究表明，复合阿片类药物可减少依托咪酯用于无痛内镜检查的用量，并降低恶心呕吐及肌颤等不良反应的发生率[4,5]。羟考酮是目前临床上唯一的μ和κ双阿片受体激动剂，对内脏痛镇痛效果尤佳[6-8]，理论上更适合用于无痛膀胱镜检查。然而，有关羟考酮用于无痛膀胱镜检查可行性的研究尚未见报道。因此，本研究拟评估羟考酮复合依托咪酯用于老年患者膀胱镜检查的麻醉效果，从而为临床用药提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年10月至2018年5月保定市第一中心医院全麻下行膀胱镜检查的老年男性患者60例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄66～78岁，体质量52～74 kg。排除对羟考酮、舒芬太尼、依托咪酯有过敏史，最近两周内应用镇痛药物史，尿路外伤、狭窄畸形或手术史，中重度前列腺增生肥大者，严重心、肺、肝、肾功能不全者等。采用随机数字表法将患者随机分为2组(每组n=30)：羟考酮组(O组)和舒芬太尼组(S组)。本研究经保定市第一中心医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

入室后取膀胱截石位，开放上肢液路，进行无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度及呼吸频率监测。鼻导管吸氧，氧流量2 L/min。由泌尿外科医师将丁卡因胶浆10 ml缓慢注入尿道后夹闭尿道并按摩尿道球部。O组缓慢静脉注射羟考酮[萌蒂(中国)制药有限公司，BM245]0.05 mg/kg，S组缓慢注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，1170311)0.05 μg/kg。待给予阿片类药物3 min后，缓慢静脉注射依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，20170523)0.2 mg/kg，判断患者睫毛反射消失后行膀胱镜检查。所有膀胱镜检查均由同一高年资泌尿外科医师完成。术中出现皱眉或体动反应时静脉追加依托咪酯0.1 mg/kg。心率<50次/min时，静脉注射阿托品0.3～0.4 mg；收缩压<90 mmHg或收缩压下降>基础值20%时，给予去甲肾上腺素4 μg；呼吸抑制脉搏氧饱和度低于90%时，托起下颌开放气道，辅助呼吸。膀胱镜检查结束后，脱氧观察5 min血氧饱和度>90%，将患者送入观察室进行复苏管理。

1.3 观察指标

膀胱镜检查过程中患者发生皱眉或体动、呼吸抑制的情况；膀胱镜检查时间及依托咪酯用量；苏醒时间及苏醒后发生头晕、恶心呕吐的情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者年龄、ASA分级构成比、体质量、膀胱镜检查时间、苏醒时间差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 2组患者皱眉或体动发生率及依托咪酯用量比较

与S组比较，O组皱眉或体动发生率降低(P<0.05)，依托咪酯用量减少(P<0.05；表2)。

2.3 2组患者不良反应发生率的比较

与S组比较，O组恶心呕吐、呼吸抑制的发生率降低(P<0.05)；2组患者头晕发生率差异无统计学意义(P>0.05；表3)。

表1 2组患者一般资料比较

ASA: American Society of Anesthesiologists.

表22组患者皱眉或体动发生率及依托咪酯用量比较

Table 2 Comparison of occurrence of frowning or movement and dosage of etomidate between 2 groups (n=30)

Group Frowning or movement[n(%)]Dosage of etomidate(mg, x±s)Oxycodone 3(10)*13.2±2.1*Sufentanyl14(47)20.7±3.6

Compared with sufentanyl group,*P<0.05.

表3 2组患者不良反应发生率的比较

Compared with sufentanyl group,*P<0.05.

3 讨 论

鉴于男性、女性的尿道存在解剖学差异：男性尿道长，且存在2个生理弯曲及3个生理性狭窄，导致男性患者在行膀胱镜检查时存在更强的疼痛刺激。故本研究选择男性患者作为研究对象。门诊膀胱镜检查多在丁卡因、利多卡因尿道灌注的局部麻醉下进行。然而，有研究显示：无论是丁卡因胶浆还是复方利多卡因乳膏的局部麻醉，在膀胱镜置入时均存在患者难以忍受的疼痛[9]，故本研究选择联合静脉麻醉的方式来辅助硬质膀胱镜检查的实施。

目前静脉麻醉药物以异丙酚为主，辅以舒芬太尼、瑞芬太尼、地佐辛等阿片类镇痛药物[1,10,11]。与异丙酚相比，在老年患者膀胱镜检查中依托咪酯在提供有效镇静的同时，对血流动力学影响更加轻微，可提高麻醉的安全性[3]。羟考酮可激动中枢神经系统μ受体来抑制躯体疼痛信号传导，还可以激动平滑肌细胞的κ受体抑制内脏痛的转导[12]，更适合于膀胱镜检查，故本研究选择羟考酮与依托咪酯作为研究药物。

根据参考文献[12]并结合预试验结果，本研究选择羟考酮的剂量为0.05 mg/kg。鉴于羟考酮与舒芬太尼的镇痛效价为1∶1000，本研究选择阳性对照药物舒芬太尼的剂量为0.05 μg/kg。本研究结果显示，羟考酮组患者皱眉或体动发生率及依托咪酯用量均低于舒芬太尼组，这表明羟考酮对于膀胱镜检查所致疼痛的抗伤害效应优于舒芬太尼。分析原因，可能是膀胱镜检查产生的伤害性刺激属内脏痛范畴，与单纯的μ受体激动剂(舒芬太尼)相比，羟考酮可激动κ阿片受体，对内脏痛产生更加确切的镇痛效果。恶心呕吐是依托咪酯的常见副作用之一，与用药剂量呈正相关[13]。本研究中羟考酮组恶心呕吐及呼吸抑制低于舒芬太尼组，分析原因为：(1)羟考酮与μ阿片受体的亲和力仅为吗啡的1/5～1/10，而μ阿片受体与恶心呕吐和呼吸抑制密切相关[14,15]；(2)羟考酮抗伤害效应优于舒芬太尼，减少了依托咪酯的用量，从而降低了恶心呕吐的发生概率。

综上所述，羟考酮复合依托咪酯可有效用于老年患者膀胱镜检查，且效果优于舒芬太尼。