老年患者幽门螺杆菌感染根除失败的原因

季红莉，路琴，黄慧，陈明，张汾燕，谢瑞华，付万发

(北京老年医院消化科，北京 100095)

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hp)感染是人类最常见的慢性感染之一[1]，与多种上消化道疾病密切相关，还与缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜

等胃外疾病相关， 根除Hp可促进消化性溃疡愈合并降低其复发风险、抑制胃黏膜萎缩进展、降低肠型胃癌发生风险，具有重要临床意义。然而，Hp根除失败是临床中必须面对的问题，特别是针对多病共存的老年患者。抗菌药物耐药是根除Hp失败的最主要原因，但规范化治疗、患者依从性等多种因素亦可影响Hp的根除率。本文就北京老年医院消化科老年患者Hp根除失败的原因进行分析，以期为基层临床医师提供经验借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2017年1月至2018年6月期间在我院接受Hp根除治疗的年龄≥60岁患者200例。所有患者均符合第5次全国Hp感染处理共识报告[2]的根除指征。根除治疗完全停止后1个月以上复查碳13呼气试验，以根除失败者为研究组，共计36例患者Hp阳性。随机数字表法选取同期根除成功的40例患者为对照组。

1.2 方法

采用前瞻性调查分析方法。应用自制调查问卷调查所有患者一般社会状况、消化系统疾病、既往病史、是否多重用药、吸烟、饮酒、不良反应发生、根除方案、依从性、根除前是否服用抗生素、根除前是否服用质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)以及Hp根除意愿。根除方案包括阿莫西林四联(PPI+阿莫西林+克拉霉素+铋剂)和非阿莫西林四联(PPI+克拉霉素+左氧氟沙星+铋剂)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

研究组36例，男性15例，女性21例，年龄60～80(67.8±5.2)岁；对照组40例，男性22例，女性18例，年龄60～81(68.0±5.3)岁。2组间性别和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组患者消化系统疾病谱构成比较

2组患者消化系统疾病构成相比，差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.3 2组患者既往疾病谱比较

2组患者既往疾病谱比较，差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

表1 2组患者消化系统疾病构成比较

表2 2组患者既往疾病谱比较

DM: diabetes mellitus; CHD: coronary heart disease; ACI: atherosclerotic cerebral infarction.

2.4 Hp根除失败的logistic回归分析

单因素分析结果显示，吸烟、多重用药、依从性、根除前是否服用PPI以及是否采用阿莫西林四联方案与Hp根除成功与否相关(表3)。将单因素分析有统计学差异的因素进行多因素逐步剔除法的logistic回归分析，结果显示，多重用药、依从性、根除前是否服用PPI和是否采用阿莫西林四联方案与Hp根除成功与否独立相关(表4)。

表3 Hp根除失败的单因素logistic回归分析

Hp:Helicobacterpylori; PPI: proton pump inhibitors.

表4 Hp根除失败的多因素logistic回归分析

Hp:Helicobacterpylori; PPI: proton pump inhibitors.

3 讨 论

Hp感染已被证实是胃炎、消化性溃疡以及肠型胃癌的重要致病因子，根除Hp具有预防和治疗作用[3]。老年人由于多病共存，常伴有缺血性心脑血管疾病，需长期服用非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)，而NSAIDs和Hp均是消化性溃疡的致病因素，故Hp根除在老年患者中亦有较高需求。本研究入组老年患者对Hp根除的需求很高，主要原因为本身疾病(如长期服用NSAIDs类药物发生了消化性溃疡或合并出血)需要治疗；其次是担心胃黏膜发生癌变；再次为子女要求，担心Hp传染给孙辈。

目前Hp根除方案很多，但治疗失败仍是临床医师经常遇到的问题。抗生素耐药性是导致根除率下降的主要原因[4]。目前Hp根除方案中涉及的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四环素、呋喃唑酮、利福平。Hp对克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的耐药率呈逐年上升的趋势[5]，其中对甲硝唑的耐药率高达81.3%[6]。对于老年患者，由于副作用等原因，某些抗生素(如呋喃唑酮和利福平)的选择应慎重。四环素在临床上不易获得[7]。阿莫西林的耐药率低于10%，故本研究对于首次Hp根除且无青霉素过敏的患者，首选阿莫西林铋剂四联疗法，而对于青霉素过敏者，仅能采用左氧氟沙星铋剂四联疗法。本研究结果表明，采用阿莫西林四联方案与Hp根除成功与否独立相关，阿莫西林铋剂四联疗法是Hp根除的有利因素，可增加Hp的根除率。

宿主本身因素亦可影响Hp根除率[8]。患者的依从性差能明显影响Hp的根除[9,10]。本研究结果表明，依从性差是影响Hp根除的危险因素。患者由于思想上不重视导致漏服或自行改变治疗方案，是Hp根除失败的原因之一。本研究结果表明，多重用药亦是影响Hp根除的因素，考虑多重用药会造成老年人用药依从性差[11]，使患者混淆了药物的服药剂量和时间[12]，造成用药与医嘱不一致，从而降低了Hp根除疗效。

不规范治疗亦是导致Hp根除失败的重要原因。Hp根除治疗前服用抗生素或PPI会导致Hp球形变以及耐药菌株的产生[13]，导致Hp对抗生素敏感性下降。本研究结果表明，根除Hp前服用PPI亦是影响Hp根除率的危险因素，支持以上观点。

总之，老年患者Hp根除需求较高，临床医师应根据患者既往服用情况及药物不良反应进行个体化、规范化的治疗方案选择，并做好患者服药前及服用过程中的宣教工作，提高患者的依从性，使老年患者得到合理规范的个体化治疗。