脐动静脉联合置管术在危重早产儿抢救中的应用

赵利秋

(成都市妇女儿童中心医院新生儿科，四川 成都 610031)

早产儿因出生体质量低、身体大部分重要脏器发育均不完善，因此非常容易发生各种并发症。而其中危重的早产儿需要长时间静脉输液、反复抽血检查、监测动脉血气分析、监测中心静脉压等。在临床治疗中，为其建立安全、持续的动静脉通道一直是患儿抢救成功的关键。我科于2015年9月至2017年8月对85例出生体质量≤1500 g的超低或极低体质量儿进行了脐动静脉联合置管术，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年9月至2017年8月我院产科分娩或附近医院转入我科的危重早产儿为研究对象。其中男45例，女40例，年龄10 min～4.5 h，体质量680～1500 g。

1.2 纳入标准 同时满足以下4点：(1)需要有创/无创呼吸机辅助通气的危重早产儿；(2)出生体质量≤1500 g的超低或极低体质量儿；(3)排除患儿存在以下情况：脐膨出，脐炎，脐带畸形，腹膜炎，新生儿坏死性小肠结肠炎，肾脏、臀部或下肢血管损伤[1]；(4)家属签署置管同意书。

1.3 方法

1.3.1 置管长度的计算 脐动静脉联合置管术均分为高位和低位2种，我科所有置管均采取高位法，根据患儿体质量计算置管长度。脐动脉高位置管长度(cm)=患儿体质量(kg)×4+7 cm+脐带残端的长度(cm)；脐静脉高位置管长度(cm)=患儿体质量(kg)×1.5+5.6 cm+脐带残端的长度(cm)。

1.3.2 患儿准备 出生后留脐带3～5 cm，脐带残端新鲜，脐部血管清晰可见，患儿置于辐射保温台(预热至37.0 ℃)；保持呼吸道通畅，予呼吸机辅助呼吸、心电监护，取仰卧位、约束四肢、会阴部贴尿袋避免小便污染无菌区。

1.3.3 置管方法 选用一次性脐血管导管，导管外径为3.5 Fr；准备一次性辅助穿刺包、肝素化生理盐水(1 U/ml)、5 ml注射器、无菌脐带结扎线、聚维酮碘消毒液。 脐动脉置管步骤：(1)洗手、穿手术衣、带手术帽及无菌手套；(2)准备导管，连接5 ml注射器，肝素盐水冲管；(3)聚维酮碘消毒脐带及周围皮肤，无菌洞巾覆盖，露出患儿头和脚；(4)丝线扎住脐带的基底部，确保出血最少，但能让导管顺利插入，手术刀切上端脐带，保留1 cm脐带长度；(5)止血钳夹住脐带末端，保持其直立和固定；6)使用无齿镊扩充脐动脉；(7)插入导管，首先插入1～2 cm，这时应该已经进入脐带部分，然后助手把脐带向头部牵拉，使导管朝向足部插入；因为脐动脉开始是向下行的，如果遇到阻力，轻轻地加压30～60 s；若难插入，可向血管滴入0.5 ml利多卡因，插入5～7 cm若遇到阻力，将导管退出1～2 cm，然后再螺旋推入；若插管中见患儿大腿发白或发紫，考虑为股动脉痉挛，将插管退出一定长度，热敷大腿，颜色恢复正常后再次插管；若30 min颜色无好转，拔管后插另一条脐动脉；(8)一旦到位，回抽见血即可确认；(9)行腹部X片或腹部大血管超声检查，如导管末端置于T6～T9之间，荷包缝合脐带，使用搭桥法固定导管；连接一次性压力传感器，监测动脉血压；也可反复通过脐动脉导管采血行血气分析。脐静脉置管步骤基本同前，剪留脐带残端约1 cm，消毒残端后，用充满淡肝素的导管插入脐静脉，与水平面呈60 °向头侧推进，推进计算深度后，用注射器回抽见血后，连接三通管，超声或摄片了解导管位置，如导管末端置于理想位置T8～T10之间，即膈上0.5～1 cm，缝合脐带、固定导管。需要注意的是：(1)脐静脉走行为脐部向右上走行，即向肝脏方向走，所以插入后，要把脐带向左下牵拉，与腹壁呈60°；(2)若导管位置在肝脏静脉、门静脉或打折，将导管退回到深度4～5 cm处，重新置管。

1.3.4 导管留置期间的护理 脐动脉导管使用肝素化生理盐水(1 U/ml)，用注射泵以1 ml/h的速度进行持续冲洗，每6 h回抽一次查看管道通畅情况；脐静脉导管主要用液体输注，输液后用肝素盐水正压封管，每日回抽1次查看管道通畅情况；术后接触患者前后需洗手消毒，每日用 0.3% 安尔碘消毒脐部，同时观察脐部有无红肿、渗血、渗液，有无异味等感染迹象，以便及时进行处理。

1.3.5 拔管 拔管指征：(1)待患儿病情平稳后可拔除脐动脉导管；(2)脐动脉导管如病情需要，并且无并发症发生，可保持1～2周，脐静脉插管后不管有无并发症，2～3周都应该撤管[1]；(3)回抽导管无回血；(4)发现栓塞、渗血、高血压、新生儿坏死性小肠结肠炎、导管相关性感染等置管并发症。拔管方法：用安尔碘严格消毒脐部及周围皮肤，剪断导管周围缝线，将导管徐徐拔出，在离出口2 cm 处停留2 min，以减少出血，确保无活动性出血后覆盖无菌敷料；拔管后送检导管末端1 cm培养；每日用75%酒精常规消毒脐部，直到脐带残端脱落、伤口干燥为止。

2 结 果

2.1 导管留置情况 患儿脐动脉导管留置时间为3～7 d，平均5.34 d，均为患儿病情稳定后按计划拔管。脐静脉导管留置时间为4～14 d，平均11.69 d，按计划在7～14 d内拔管改为外周静脉置入中心静脉导管共75例，非计划提前拔管10例，原因是使用过程中导管回抽无回血、出现腹胀、脐动脉导管培养阳性，占所有置管患儿的11.76%。

2.2 导管并发症发生情况 脐动脉导管出现脐部渗血2例(2.35%)；脐静脉导管出现导管栓塞2例(2.35%)、腹胀8例(9.41%)、导管相关败血症2例(2.35%)；均未出现脐部感染、脐部出血、脐动静脉走行腹壁红肿、新生儿坏死性小肠结肠炎、心律失常、动静脉栓塞、肝脏脓肿、心包积液和胸腔积液等并发症[2-5]。

2.3 导管末端/血细菌培养情况 脐动脉导管末端培养出2例表皮葡萄球菌，血培养均阴性，立即拔出脐静脉，但脐静脉末端培养为阴性，考虑脐动脉导管末端采样时标本污染可能性较大。脐静脉导管末端细菌培养阳性5例，其中3例为肺炎克雷伯杆菌，2例为表皮葡萄球菌；有2例培养出肺炎克雷伯杆菌的患儿，临床亦有感染症状，血培养亦培养出同种细菌，考虑导管相关性感染败血症，2例患儿均给予抗感染对症支持治疗，感染得到控制后，分别在脐静脉导管留置10 d和12 d后拔管。见表1。

表1 导管末端/血细菌培养情况[例(%)]

3 讨 论

随着我国新生儿重症医学的不断发展，越来越多的极低或超低出生体质量儿存活，快速建立动静脉通道进行有创血压监测、动脉血气分析、静脉营养、静脉给药成为这些危重患儿治疗及维持生命的关键。脐带是胎儿与母亲的天然连接通道，脐动静脉具有管壁厚、管径粗等特点，可作为外周动静脉中心置管的优良通道，脐动静脉置管导管保留时间长，能够保证患儿病情监测及治疗顺利进行，大大地减少了外周动静脉穿刺不易保留、反复穿刺增加患儿痛苦及容易感染的风险，具有重要的临床意义。

本研究患儿脐动静脉联合置管时间均为出生后4.5 h以内，此时脐带残端较为新鲜，配合超声引导，置管操作比较容易。但由于脐动静脉置管是一种侵入性操作，而危重早产儿病情危重且免疫功能低下，非常容易发生各种感染。本研究中有2例患儿考虑导管相关性感染败血症，其感染发生率与相关足月儿和胎龄较大早产儿的报道结果相似[6-7]。而这2例导管相关性感染败血症均发生在脐静脉置管后10～12 d，提示在置管时及置管后的护理操作中，严格执行无菌操作技术十分重要，置管时间较长者合并感染的概率较大，应在患儿病情稳定后尽早拔管。

本研究结果显示，脐动静脉联合置管操作简单、易于掌握，导管留置时间长达1～2周，保证了危重早产儿早期病情监测、治疗的顺利进行，在危重早产儿抢救中可以推广使用。