硬膜外镇痛泵与硬膜外神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛比较

林 曦，郑 红，白美蓉

(成都市第二人民医院疼痛科，四川 成都 610017)

带状疱疹后神经痛是指带状疱疹的皮损已完全治愈，但受累区域仍有烧灼样、针刺样、刀割样等为主的持续性、剧烈性、顽固的疼痛，可持续数日至数月不等。其发病率与年龄成正比，70%的患者不仅有严重的触诱发痛，而且伴随睡眠障碍、情绪沮丧和忧郁等，严重影响生活质量[1]。由于引起带状疱疹疼痛的原因仍不完全清楚，至今尚无理想的治疗药物和手段[2]。近年来有临床报道，利用神经阻滞的方法阻断疼痛区域的神经传导能迅速有效地控制疼痛[3-4]。神经阻滞是目前治疗带状疱疹后神经痛的主要方法之一，我科从2011年开展了硬膜外神经阻滞和硬膜外自控镇痛泵(PCEA)治疗带状疱疹后神经痛，本研究旨在比较两种镇痛方法的疗效和不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2013年8月至2015年2月的60例躯干部带状疱疹后神经痛患者，按照随机数字表法分为两组，各30例。观察组采用持续PCEA治疗，对照组采用常规硬膜外神经阻滞治疗。两组年龄、病程、治疗前NRS评分等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准[5]：(1)年龄>18岁；(2)病程1～6个月；(3)治疗前数字疼痛评定量表(numeric rating scale，NRS)评分≥7分；(4)均为躯干部带状疱疹后神经痛。排除标准：(1)有严重心、肺、肝、肾等重要脏器的器质性疾病；(2)有凝血功能障碍等硬膜外穿刺禁忌证者。

1.3 治疗方法 观察组在严格无菌操作下根据疼痛部位确定相应的神经支配范围，选择相应的椎间隙，经皮行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管4～5 cm，导管经皮下隧道穿行至离穿刺点5～7 cm处固定，穿刺点以无菌敷贴覆盖，体外连接全自动电子输注泵(上海博创医疗设备公司生产)，注入按一定比例配置的药物(舒芬太尼100 μg +罗哌卡因150 mg +0.9% NS 200 ml)，以2～3 ml/h的流速持续输注，追加剂量0.5～1 ml/次，追加间隔时间>20 min，持续使用镇痛泵5～10 d。对照组选择相应的椎间隙行硬膜外穿刺完成后，单次注射药物(舒芬太尼10 μg +罗哌卡因20 mg +0.9% NS 10 ml)，7 d/次，2次为一个疗程。

1.4 护理

1.4.1 监测两组患者的生命体征 尤其注意观察呼吸频率、呼吸深度、血氧饱和度和血压的变化。当呼吸频率<8 次/min，血氧饱和度<90%要及时汇报医生处理。责任护士观察患者睡眠有无改善，焦虑情绪有无缓解，做好疼痛程度的客观评估。治疗后NRS评分≤3分的评估2 次/d，>3分的评估4 次/d，将NRS评分作为第5生命体征记录在体温单上，为评估镇痛效果提供依据。

1.4.2 预防不良反应的护理干预 指导两组患者治疗后平卧6 h，不要频繁更换体位，可以减轻恶心程度。出现恶心呕吐时将患者取平卧位，头偏向一侧预防误吸，反应严重者给予肌肉注射甲氧氯普胺、静脉注入格拉司琼后症状缓解。指导久卧床的患者先抬高床头30～40°，静坐5～10 min，无不适再起床活动，可避免直立性低血压的发生。在治疗前指导患者练习床上排小便，预防治疗后需卧床造成体位不适引起的排尿困难。对出现尿潴留的患者可以通过热敷按摩膀胱区、听流水声等促进小便排出。责任护士观察患者双下肢的感觉和运动，有无麻木和肌力减退的症状。

1.5 疗效评定标准[6]分别在治疗前后第1 d、5 d、7 d、10 d 、14 d对两组患者的疼痛程度进行评定，采用NRS评分，将疼痛程度用0～10这11个数字表示，0无痛，10最痛。0分：疼痛完全消失；1～3分：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；4～6分：疼痛有些减轻，仍感疼痛，睡眠生活仍受干扰；7分及以上：疼痛没有减轻。

2 结 果

2.1 治疗前及治疗后各时点NRS评分比较 两组NRS评分治疗前均显著高于治疗后 (P<0.01)；治疗后观察组各时点的NRS评分显著低于对照组(P<0.05或P<0.01)，观察组的镇痛效果比对照组更显著。见表1。

表1 治疗前及治疗后各时点NRS评分比较分)

注：1)与同组治疗后各时点比较P<0.01

2.2 不良反应的比较 观察组出现恶心呕吐2例、低血压1例、尿潴留1例；对照组出现恶心呕吐3例、低血压3例、尿潴留1例；经对症处理后均缓解。两组均未发生呼吸抑制和运动阻滞。不良反应发生率两组比较差异无统计学意义(χ2=1.03，P>0.05)。

3 讨 论

带状疱疹后神经痛的发生机制尚未阐明，大多数学者认同原因有病毒感染急性发作后遗留神经组织内的炎症水肿、出血及瘢痕和精神社会因素等[7]。硬膜外神经阻滞是治疗带状疱疹后神经痛的有效方法，在硬膜外注射药液可同时阻滞交感神经和躯体感觉神经，并通过椎间孔扩散作用于背根神经节，能减轻带状疱疹神经痛所致的神经病理性疼痛[8]。但硬膜外神经阻滞只是单次注入大剂量镇痛药，血药浓度不稳定。本研究中对照组患者治疗后第5 d、7 d的NRS评分较初次治疗后上升明显，但需要在第7 d再次行硬膜外神经阻滞治疗，说明镇痛效果不稳定、不持续。观察组通过PCEA将阿片类镇痛药物舒芬太尼和局麻药物罗哌卡因小剂量持续注入硬膜外间隙，透过脊神经根处的硬膜暂时阻断脊神经根的传导，阻断痛觉传导和疼痛的恶性循环[9]，使患者迅速达到轻度疼痛或无痛状态，起到长时间持续镇痛的效果。观察组在治疗后各时点的NRS评分显著降低对照组，说明PCEA的镇痛效果更强、更恒定，还能减少多次硬膜外穿刺给患者造成的损伤和痛苦。带状疱疹后神经痛的大部分患者痛觉超敏，轻轻碰触即可引发疼痛。在发生爆发性疼痛时，使用PCEA的患者可以立即使用自控键追加用药，及时迅速地缓解疼痛，无须额外的使用辅助镇痛药物。

本研究结果显示不良反应发生率两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。但对照组比观察组更易发生低血压，所以使用PCEA治疗更安全。两组患者都使用了阿片类镇痛药和局麻药，该药能降低机体的呼吸频率和幅度，在镇痛治疗中可能会发生呼吸抑制。因此早期加强巡视，观察患者的意识、血氧饱和度、呼吸深度和频率非常重要。防止导管滑脱是置泵期间的护理重点，我们采用了导管经皮下隧道穿行的固定方法，并在置入的导管上做好刻度标记，更利于导管的妥善固定和观察。护理PCEA的每个环节都要注意严格的无菌操作，硬膜外导管置入时间不超过10 d，防止发生硬膜外腔感染[10]。本研究中未发生硬膜外感染和导管脱出。通过有效的观察和护理措施可以减少和避免不良反应的发生，使用PCEA是非常安全的。

综上所述，PCEA和硬膜外神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛都有较好的镇痛效果，但PCEA治疗更能有效迅速、持续稳定地缓解带状疱疹后神经痛，且不良反应少，使用安全，是值得在临床应用和探讨的一种治疗方法。

志谢：在本次论文写作过程中，感谢戴建峰老师对我的悉心指导，也感谢各位同事在资料收集、实践操作等过程中给予极大帮助！