数据信息在医院医疗保险管理中的应用研究

2019-01-29

中国继续医学教育 2019年9期

随着医疗管理的进步，很多大型医院已经将医疗定点和自身费用管理体系相结合。医疗保险管理建设也成为推动医院经营与发展的重要措施。我国对医院的医保建设和改革提出了新的要求。通过信息化数据建设为医院的医疗保险提供了有力的支撑，对增强医院建设信息化体系的实现有重要的推动意义。

1 信息技术在医疗保险业务中的应用

1.1 建立全面的参保人员数据库

在医院的就诊流程中，信息数据库中会有参保人员的身份信息、挂号信息、就诊流程和消费记录，且各项费用和支出都有明细记录。在基于信息库建设下，通过建立以患者为个体的明细账目分析，帮助了病患了解有关住院和医保费用记录，将医保费用处理和运行效率进行有效提升[1]。

1.2 帮助国家落实各项基层医保政策

由于我国医疗保险政策发布的内容和针对对象不同，参保人员能受到优惠的医疗项目与医保政策都会发生变化，受医疗政策和药品价格变动影响，很容易出现费用纠纷。这也侧面表现了我国医疗系统落后，不能满足社会动态发展要求。为了保障医保运行的公正性，需要医院和相关机构加强对医保信息化建设项目的监督，通过医院数据库动态监测及时调整费用和医保项目。有效帮助医院和患者及时查询，就诊项目与相关医疗费用。同时，通过在内部建立公开化信息系统，帮助了医护人员对患者所采用的药物类型、治疗方式、及医疗服务、医生信息、就诊信息进行统计，保证了医疗医保的真实性和可行性[2]。

1.3 有利于医院制定各项决策

为了方便病患就诊，为参保患者提供医疗保障服务。我国提出了总额预付的医保管理政策。这对我国实现医保医疗建设做出了帮助。这要求医院运行医保总额指标加强管理，对医保资金合理使用运作要做出提前的预估和分析，避免出现总额基金核减的情况，通过信息数据库的建立可以完全减少资金的压力。在此基础上，医院可以适当调整金额分配方式和比率，重新制定医疗运行管理方案，实现可行医保资金运作计划[3]。

2 信息化医疗运作需要注意的重点

2.1 数据的管理与运用

要做好医院信息医保信息管理，首先加强医院对各项医疗业务数据的整理，对于药品存量收费系统实行动态监测，同时医生信息收费记录进行信息存档，通过精细化的细节整理和收集，能够帮助医院内部信息化系统和各项业务开展[4]。

2.2 保障数据真实性

医疗保险数据若存在信息误差、遗漏、更改问题会对医院带来声誉上损失。因此，医院内部信息化管理建设要注重信息真实性和可靠性。对此，大多数医院都会建立相关费用数据审核系统，加强医院对资金流程和数目的控制。这一方面建议医院采取总额预付制的相关要求，按照其相关管理指标对医院的各项费用进行把控，加强对药品采购、药品检验、医疗服务、等与医保环节有关环节审查。另一方面，要保证医疗数据的来源真实可靠，这对提高医院信誉度和医疗保险水平有着重要的建设意义[5]。

2.3 建立数据共享渠道

通过各个科室之间的数据分享能够保障医院费用结算效率的提高，建立医院统一化的数据库能够实现医保信息实时共享，方便参保患者及时读取确认自己的医保金额和使用明细，也能帮助医院规范管理医保费用消费的流程。对于医院来说，共享数据信息平台的建设能够实现挂号、门诊、就诊、住院、取药等多个部门的沟通交流，实现医保信息和数据明细同步更新。将医院各项就诊费用公开化，能够确保医疗保险的各项费用出入都真实可信，方便后续参保人员对费用的查询与监督，真正实现了医院信息化建设[6]。

2.4 控制数据安全风险

建立安全的医保信息数据防御系统，能够保证信息化系统的安全，实现医疗医保数据全面建设，减低信息泄露的风险。医院在医保信息数据化建设的基础上，加强对信息防火墙和软件优化建设，能提高医保信息处理的安全性和可靠性。同时，加强信息系统数据分析和监控能够保障数据信息安全性，降低信息被篡改、泄露的风险。

3 对医院应用信息化医院医疗保险管理的建议

3.1 链接国家医保库数据资源，形成独特的医院医保信息体系

提升医院医保信息化数据管理是实现医院信息化管理的切入点，也是决定医院各项发展的决策指标。分析医院医保数据信息的准确性、安全性、完整性，对实现医院人性化服务有着重要意义。

目前，我国医院医数据信息获取方式有两种，一是医院通过自身系统建设形成的医院自建库，二是国家医保数据的链接；通过这两种数据互补联合，能够方便医保人员进行各项医保消费服务。在医院的信息收集中，由于医院自建信息库建设时没有制定统一收集规范和管理要求，信息数据呈现繁杂的分散特点。此外，国家医保医疗系统获得信息资料涵盖了投保人自行缴费和消费记录，虽然获取方式简单，不过这种数据仅能为医院提供医疗价格和就诊时间信息，对参保人个人信息明细帮助不大[7]。

因此，建议将医院自建库和国家医保信息进行数据整合，优化医院社保信息化建设。建议医院将自身的费用信息和国家各项政策相互整合，实现信息安全贡献，通过此方法能够让医院实现信息交流和数据共享，增强医疗保险管理的各项管理。此外还能帮助医院和相关机构及时实现信息共享，为投保人员提供更多医保信息、扶持政策、实现便民化，还能为我国医疗安全信息统计系统建设提供有力的帮助。

3.2 健全数据分析纠查机制，提升医院可信度和处理效率

建立健全的信息数据分析系统能够帮助医院分析费用流向，帮助相关人员查询数据异常状态，分析数据失误原因。对于拒付费用情况，医院可以根据各个医保中心相关医保数据对比医院自建库进行信息收集审核，从中抽取中拒付费用的数据比例，通过计算机系统将本院的保险数据和拒付进行对比，通过分析其原因，从而落实到相关单位和负责人身上。如果是因为医生信息录入造成的信息状况，就需要及时更新费用支出信息，调整医疗保险的金额。如果是系统或是政策原因导致，导致录入和费用支出不一致，需要医院按照实际及时通知相关科室对数据调整。此外，医院还需要因地制宜地制定数据分析评定分析标准和对比体系，确定出现问题的原因，从而分析有效的解决方案和措施[8]。

医院的次均费用数据能够帮助医院分析并改善管理医院医保运行现状，有助医院对运营不足提出相应措施和决策。在进行次均费用分析时，医院要将社保系统和自身自建数据库进行数据整合和对比，从而得出实际变化率。其结果能够帮助医院分析自己的管理方向和发展目标，通过和其他医院对比，能解决自己医院系统建设不足，确定今后改善措施。同时利用实际变化率能够分析医院各个科室费用完成情况和医院整体的资金运作信息。值得注意的是，随着动态的运营，医院次均费用的结构也会发生变化，因此医院科室需要对医保整体费用及时进行跟踪和监督，加强各个科室之间的信息交流，确保得到真实可靠的信息数据，方便医院科学化的管理和相关决策制定[9]。

3.3 降低信息数据处理风险，建立安全医保防控体系

为了减少医院管理数据处理、系统运作安全风险，有效实现医院内部管理，降低医院医保费用纠纷。对此，医院在医保信息数据处理方面，要集中对数据实行安全性防控。在采取总额预付作为建设依据前提下，通过统一的录入标准和指标要求，让每个科室动态更新数据，从而保证数据的可靠、真实性。同时还需要医院将特殊的费用、拒付、次均费用以及医药费用占比投入信息数据考核中。通过完善现有的医疗标准指标，帮助医院建立更为完整安全防控和考核体系，保证的各项数据真实性以及医疗系统建设有效性[10]。

3.4 加强对实时共享体系监督，建立标准数据录入方式

建立实时共享的数据系统能够在提升各个部门的交流合作基础上，降低信息传递的成本，也能让各个部门在流程中实现资金的相互监督和牵制。避免重复信息采集数据和数据失真情况出现[11]。首先医院要促进对药品、门诊、住院部之间交流建设。制定医保录入标准，规范化医疗数据的录入和审核，减少金额流转中出现的误差。同时，加强对信息处理数据的利用，一些特殊的数据如次均费用分析，拒付款项等需要医院建立特殊信息系统，也要在数据平台中进行及时公布和公开，加强各个部门统一管理。值得注意的是，建议医院对按照身份信息等建设单一的信息数据档案，方便后期住院金额结转以及医保信息的统一分析[12]。