病毒性心肌炎中医辨证分型及辨证特点综述

李俐莎

（河南中医药大学第二临床医学院心病科，河南 郑州 450000）

0 引言

病毒性心肌炎（VMC）是由病毒侵犯心脏引起的心肌实质或间质的局限性或弥漫性病变。而目前已知的导致该病的最主要来源是柯萨奇B族病毒[1]。其发病机理目前尚不完全清楚，也无特殊治疗方法。病毒性心肌炎在《中医临床诊疗术语》中被称为“心瘅”。根据其临床症状及其发病特征，常归属于中医学“温病”以及由此引起的“心悸、怔忡、胸痹”等病症范畴进行论治[2]。众多中医学者在自己的临床研究基础上对本病的辨证论治及其分型各有看法。

1 分型辩证

曹洪欣[3]通过临床验证将病毒性心肌炎分为8种证型论治：热毒侵心证以发热、心悸、咽痛为审证要点，采用竹叶石膏汤；痰阻心络证以胸中憋闷、恶心、腹胀、苔腻为审证要点，选枳实薤白桂枝汤加减；心血瘀阻证以心前痛、背痛及血瘀证为要点，选血府逐瘀汤加减；大气下陷证气短、咽中拘急、胸中坠胀，脉叁伍不调为本证的审证要点，选升陷汤加减；气血两虚证以心悸、少寐、纳少、舌淡白为审证要点，选归脾汤加减；阴虚火旺证以心悸、心烦、舌红、脉细数为审证要点，选天王补心丹加减；气阴两虚证以气短、乏力、自汗或盗汗、苔少为审证要点，选用生脉饮；阴阳两虚证心动悸、气短甚、脉结代为本证的审证要点，选炙甘草汤加减。王巍[4]对病毒性心肌炎中医辨证施治分5种证型：外感温毒证，治以清热解毒、疏风解表，方用银翘散加减；脾胃湿热证，治以清热解毒、健脾化湿，方用葛根芩连汤合甘露消毒丹加减；气阴两虚证，治以补气养阴，方用补心丹加减；气虚血瘀证，治以补气活血通络，方用补阳还五汤加减；心阳虚衰证，治以温补心阳、化气利水，方用参附汤合五苓散加减。

2 分期辩证

韩丽华[5]将中医药治疗病毒性心肌炎分为3期辨证论治：急性期的治疗以抗病毒为主，因急性期多感染温热病毒，中医归为实邪，所以主要在该阶段进行清热解毒治疗，同时为防止病邪深入，也应注意滋养心阴，以银翘散、清营汤为主方加减治疗；慢性期病邪深入，损伤身体正气，往往气虚加之阴虚，运化不利而致痰瘀互结，此时期的治疗应多注重益气养阴，大苦大寒之品易耗气伤津，应慎用。该时期主要可用宁心汤、炙甘草汤等方；后遗症期以纠正心律失常为主，因病毒性心肌炎后期常有早搏、阵发性室上性心动过速，用复方四神饮加减及苦参、蜀椒、麻黄等具有抗心律失常作用的药物。

3 分期辨证与分型辨证结合

王振涛[6]辨治病毒性心肌炎将分期辨证与分型辨证相结合：急性期乃病毒内侵肺卫，是发病的关键，若热邪挟湿则影响脾胃，使湿热郁阻，气机升

降失调，由此分为风热犯肺侵心证、湿热侵脾攻心证两型，风热犯肺侵心证治以疏风清热、解毒护心并以银翘散加减主之，湿热侵脾攻心证治以化湿清热、解毒宁心并以甘露消毒丹加减主之；恢复期和迁延期为余邪未尽，气阴两虚，兼有血瘀，此期又分为热毒不尽、伤阴耗气证，湿毒留恋、伤阳耗气证和气阴两虚、毒瘀互结证三型，热毒不尽、伤阴耗气证予野菊花、大青叶、射干、玄参、生地黄、赤芍、炙甘草等药以清心解毒、养阴益气，湿毒留恋、伤阳耗气证予苦参、川黄连、苍术、厚朴、黄芪、桂枝等药以清热燥湿、益气温阳，气阴两虚、毒瘀互结证予太子参、苦参、沙参、丹参、麦冬、玉竹等药以益气养阴兼解毒活血；后遗症期虽邪气已退，但正气亦损，脏腑功能失调，虚实夹杂，此期应儿童和成人分别论治，儿童多为气阴两虚、虚火扰心证，常用太子参、麦冬、五味子、当归、知母、生百合、茯苓、茯神等药以益气养阴、宁心安神，成人脏腑失调基础上又分两型，心脾亏虚、心神不宁兼瘀血阻络证予炙甘草汤合桃仁红花煎加减以益气养血、活血通络，心脉瘀阻证予血府逐瘀汤加减以活血化瘀、养血通脉。邱保国[7]在辨治病毒性心肌炎时分急性期、慢性期，每一期又分不同的证型施以不同的治法、方药：急性期邪毒从外感受，加之正气虚弱、心气不足，分为外邪犯心证和心阳欲脱证，外邪犯心证治以清热解毒为主，佐以滋养心阴，方选银翘散合增液汤加减，心阳欲脱证治以回阳救逆、益气固脱，方选参附龙牡救逆汤加减；慢性期以正虚为主要矛盾，基本病理特征为气阴两虚，兼余邪留恋，累及多个脏腑，同时病变中产生痰浊、瘀血等，此期又分为4种证型，气阴两虚证治以补气养阴、养心安神，方选生脉散合四参汤加减，气虚血瘀证治以益气通阳、活血化瘀，方选血府逐瘀汤合生脉散加减，心脾两虚证治以补益心脾、调养心神，方选归脾汤加味，痰湿内阻证治以涤痰蠲饮、温通心阳，方选瓜蒌薤白半夏汤加味。

4 病毒性心肌炎辩证论治特点

4.1 本虚标实，祛邪实兼顾补正虚

病毒性心肌炎实为本虚标实之证，这一观点为大多数中医大家所认同。郭维琴[8]认为本病主要是由于素体正虚，尤其是心肺气阴两虚，易受外邪侵袭而感染温热毒邪所致。病毒性心肌炎发病的内在的根本的原因为气阴两虚，但气阴两虚并不只作为病因存在，其在该病的各个阶段均有体现。霍东瑛等[9]学者认为病毒性心肌炎在于本虚标实，指出感受温热之邪为关键，但更强调病患内在的气阴两虚而致病。魏从强[10]也强调本虚标实，往往在于气阴两虚，于此之时阳虚也伴随而来，因阴损及阳而阳又能损及阴，长此以往阴阳两虚，正气虚弱；而正气虚则易招致外邪留恋，侵犯瘀阻心脉，而使正气更加受损。病毒性心肌炎后期多气血失调和阴阳两虚。毛德西[11]认为虽病初热毒之证明显，但根本还是在于气阴两虚，又因气阴两虚而致痰瘀内结，则易出现瘀血证，尤其为病程后期。气阴虚则瘀血不易除。因此，中医治疗各个时期阶段的病毒性心肌炎时都首当兼顾标本，祛邪实兼顾补正虚。

4.2 病邪犯心，顾护心神

病毒性心肌炎病邪犯心，心气虚心阴虚多见，心脉损伤，伤及心神。曹洪欣[12]总结出病毒性心肌炎的发病经常有病邪先损及两肺与脾胃，病邪逐渐深入而后侵袭心脉，损及心经。成建定[13]等学者从脾胃出发，认为本病易犯脾胃，而致心脾两伤，心烦不宁。心脉损伤，心脾两虚，伤及心神。心悸烦闷，躁郁失眠等心神失宁症状也常在本病出现。因此，中医治疗病毒性心肌炎在祛邪实兼顾补正虚的同时，也应注意顾护心神，安神宁心，缓解心悸等心神不安的症状。这也是中医治疗该病的特色及优势之处。

4.3 外邪瘀阻，正气虚弱，祛邪补虚加以逐瘀

病毒性心肌炎多正虚邪实，而又有血瘀痰阻，概括为正虚、邪毒、血瘀三点并不为过。在病因病机方面，魏营[14]等人在指出正气阴阳虚损为实，外邪犯心为标之外，强调血瘀痰凝贯穿本病的初与终。袁海波[15]则将瘀血在该病的发展过程中的关键指出。病毒性心肌炎病久心气虚弱，无力推动血脉运行，阻滞心脉，久而成瘀，损伤脉络，更易使正气虚弱，心脾两虚，运化不利，则又易使痰饮内生，痰瘀互结，使病情发展至更不利的阶段。张效科等[16]更加简明地概括了病毒性心肌炎的病机在于“毒”、“虚”和“瘀”三个字，但认为此三种病理因素在疾病的各个阶段的重要性有所不同，并且病患的体质不一，“毒”、“虚”和“瘀”三者在每一病患的轻重也皆不同，这需要具体的辨证分析。但不论如何不可轻易地偏废“毒”、“虚”和“瘀”三者任何之一。中医辨证治疗本病应祛邪补虚加以逐瘀，全面而有轻有重。

5 结语

目前，西医治疗病毒性心肌炎只要在于缓解症状，而无治本之法。中医的整体辨证施治的特色在该病的治疗上有着鲜明的体现，并且有着很好的疗效。因此，中医药防治病毒性心肌炎在临床应用中具有较大的优势，但众多医家对本病的病因病机和辨证施治尚未有统一的观点实为不足之处。今后若能集百家之所长，将本病辨证施治作出较为规范化的标准，相信中医药在病毒性心肌炎的治疗上能够发挥更大的作用。