浅谈医联体内人力资源配置问题

傅一畅

2017 年4 月，国务院办公厅发布的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32 号）指出，医联体建设是深化医药卫生体制改革的重要步骤和制度创新，具有重要意义。国内医联体建设经历了自愿结合到区域化、松散型、半紧密型、再到紧密型医联体建设，逐步探索出中国医联体建设的一条新路。目前国内医联体建设主要集中在紧密型医联体模式的探索，而在紧密型医联体建设中[1]，人力资源的合理配置是其良好发展的重要保障。

1 背景综述

1.1 医联体概念与现状

国内医联体的概念最早可追溯至1985 年4 月在《中国医院管理》发表的“城市医疗服务的新形式——介绍哈尔滨医大一院医疗联合体”，进入21 世纪以来尤其在2009 年新医改以后，医联体快速发展：“瑞金—卢湾医疗联合体”“静安区医联体”“中部儿科医联体”等陆续成立[2]。全国各地对医联体进行多种形式的探索，但业内对医联体仍没有形成统一的概念定义，医联体的概念随着其发展而不断丰富和变化。李梦斐，徐骏等[3]认为，“医联体”指同一区域内的不同级别医院，为整合医疗资源所组成的居民健康管理和卫生服务提供的统一体。我国医联体的主要模式有以下四种[4-6]：城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟以及远程医疗协作网。发展何种形式的医联体，我们仍在不断摸索之中。

1.2 卫生人力资源的分布现状

我国基层医疗卫生人员整体数量和水平有待提高，存在人员分布不均、职称结构不合理、地域和城乡差距较大等问题[7]。在城市大医院，职工待遇较好，同时拥有更多机会去自我提升，人才的成才周期短，而在大部分基层医院不具备使职工更发展的平台，这使基层医院与大医院之间人力资源差距不断拉大[8-9]。

1.3 蚌埠医学院第一附属医院及其医联体概况

蚌埠医学院第一附属医院（下称为“核心医院”）是皖北地区规模最大的医院，根据《安徽省医疗卫生服务体系规划（2016—2020 年）》（皖政办〔2016〕48 号）确定该医院为皖北区域医疗中心，2015 年5 月签约第一家医联体单位——濉溪县人民医院，蚌埠医学院第一附属医院医疗联合体正式成立。截至2019 年8 月，该医联体包含54 家成员单位。

蚌埠医学院第一附属医院作为核心医院，联合县级医院和部分市级医院组建城市医疗联合体。成立理事会作为医联体最高决策机构，依托核心医院人才和学科优势，以医疗技术、服务和管理为纽带，对成员单位以科室对口合作和医院业务托管等形式，提供专家门诊、手术示教、教学查房、学术讲座和各种业务培训，推动下级医院临床重点学科建设、提升其综合服务能力。开通医联体双向转诊绿色通道，并构建数个覆盖皖北地区的省、市、县二级以上医院的专科专病医疗联合体。

2 医联体人力资源配置分析

2.1 优质人力资源下沉

2.1.1 不定期会诊 核心医院的不定期会诊由基层医院医务科发出会诊申请至核心医院医务科，核心医院经审批派相应医务人员参加会诊。此模式人员派出主要根据基层医院需求进行选择，较少涉及医联体内人力资源主动配置，故不展开讨论。

2.1.2 科室共建模式 紧密型共建科室是由核心医院科主任兼任基层医院相应临床科室主任，负责该科室学科建设、人才培养和服务能力提升。临泉县中医院风湿免疫科是核心医院的共建科室，核心医院派驻科主任及其医疗团队与临泉县中医院原有部分人员共同组建成立，成立2 年以来已初具规模。核心医院长期派驻团队于共建科室开展工作，维持原有隶属关系，派驻人员定期与原核心医院临床科室之间进行轮岗。

2.1.3 医院业务托管模式 2018 年1 月核心医院对医联体成员单位太和皖北医院进行业务托管，核心医院向太和皖北医院派驻业务院长负责运营业务管理，财务总监负责财务及经济运行情况的全面监督管理，并根据业务需求派驻临床科室专家负责各科室业务开展和科室管理工作。太和皖北医院每年按营收比例提取管理费，上交给核心医院。此模式下，派驻人员由核心医院进行人员配置，业务院长及财务总监一年轮换一次，其他医务人员轮换。

2.1.4 创新型城市医联体 通过下沉三甲医院的高年资护士到社区[10]，围绕老年人、孕产妇、婴幼儿以及慢性疾病，开创城市医联体工作模式。核心医院于2017 年8 月派出数名高年资护士驻点至蚌埠东风社区卫生服务中心，加强对社区卫生服务中心的技术指导和支持。派驻人员身份性质不改变，待遇方面仅保留在核心医院基础工资福利，奖金部分由社区卫生服务中心根据驻点工作绩效发放。

2.2 基层人力资源的开发

2.2.1 基层医院招聘现状 基层医院外部招聘情况始终不容乐观，存在“招不来、留不住”的问题，一般来说大医院待遇较高、科研资源丰富、职业发展平台优秀，对人才具有虹吸效应，而基层医院待遇、平台、资源方面对人才吸引力较差，导致基层医院招聘困难。

2.2.2 基层医务人员继续教育 核心医院鼓励医联体成员单位派驻医护人员来院进修，并采取免进修费、提供住宿、给予补贴等一系列措施。核心医院积极开展各级继续教育学习班，邀请医联体成员单位医护人员前来学习并提供免费参会名额，取得一定实质性效果。

2.3 人力资源统一调配

针对托管科室和业务托管医院，核心医院根据双方科室及医院发展情况，制定合理的人力资源配置方案。托管科室的派驻和进修学习由核心医院科主任安排，业务托管医院派驻人选由核心医院相关职能部门提出，经人员甄选和院长办公会决议通过后确定。

2.4 人员激励机制

在核心医院医联体成立初期，为鼓励各临床科室与医联体成员单位开展科室间合作，医院不向临床科室收取管理费用，在医联体成员单位所产生效益均由临床科室自行分配。随着科室间合作不断走向成熟，为保证核心医院本部正常运行，约束医联体派驻医务人员合法合规行医，合理有效的医联体绩效考核方案正在完善中。

3 存在的问题

3.1 人力资源配置不合理

基层医院人力资源配置总体存在数量不足，结构不合理的问题[11]：医生少、护士多、学历低、职称低、高年资少、低年资多。由于核心医院业务量较大，部分临床科室人力资源也存在短缺问题，在派出医务人员支持医联体成员单位的同时加剧了人力资源紧缺问题。

3.2 人力资源难以统筹调配

医联体属于较松散的组织，其最高决策机构理事会并不具备独立法人地位[8]，往往由核心医院管理人员实施组织管理行为，这导致人力资源调配力度不足，医联体内难以实现真正的人力资源的统筹配置。

3.3 缺乏有效人员激励机制

目前，核心医院向基层医院派驻的医务人员部分仍是科主任以行政命令的形式委任，这不利于医联体长期运行。而医务人员切身相关的薪酬激励机制即医联体内绩效考核制度尚未得到完善。

3.4 基层医院存在人员流失问题

基层医院被核心医院科室或医院业务托管，导致其原中层人员权利缺失，出现过大量离职现象。夏述旭[12]认为核心医院虽然通过派驻专家对基层医院进行各种类型指导，但是知识共享的参与度不高，医务人员核心能力和知识共享存在利益和机构间关系的壁垒。

4 建议与思考

4.1 医联体合作再深入

医联体合作应进一步向“紧密型”发展，通过资源整合甚至体制创新，让核心医院与成员单位形成利益共同体，这是医联体长期良好发展的根本保障，而不能仅仅依靠行政命令调配人力资源。建立长效合理的利益共享、风险共担的机制是关键。

4.2 政府建立合理利益分配机制

政府应积极承担改善医疗卫生服务义务，尤其对于相对落后地区的基层医院，其本身难以通过自身运营发展来吸引优质人力资源，政府可在基层人员编制及待遇、卫生人才培养转移支付、双向转诊医保政策优惠政策等方面给予一定倾斜[13-14]。为保证医联体正常运作，政府应加大对基层医疗机构硬件投入，如建立统一远程医疗平台[15]，并组织相关人员配培训。

4.3 加强思想政治培训工作

作为区域医疗服务中心核心医院应承担起相应的社会责任，保证医院的公益性质，多组织职工参与社会公益活动。对卫生人力资源进行培训时不能只注重业务培训，德才兼备的医务人员才能在卫生事业中发挥出更好的作用。弘扬医疗卫生职业精神，坚决不能把利益作为工作唯一导向，在医务人员中树立正确的价值观。

4.4 完善医联体人员激励机制

核心医院应完善医联体绩效考核方案，在保证科学、细致、规范的前提下，做好绩效评价反馈工作。在考核指标上不能一味追求经济效益最大化，同时应注重社会效益的产生[16]，以提升综合服务能力为导向，保证医联体绩效方案实施的持续发展。