形成性评价在耳鼻咽喉科本科教学中的应用

马钊恩 张建国 翟锦明 陈观贵 刘绮明 丘理子

耳鼻咽喉头颈外科学作为一门专科性强的学科，学科特点解剖复杂、结构精细，各亚专科（鼻科学、耳科学、咽喉科学和头颈外科学）经过近10 余年的发展，在深度和广度上都有较大的扩增，随着临床诊疗水平的提高，教学内容也明显扩增，但目前大多数的教学现状是知识点多，授课时数少，教师以临床医师为主，大多未接受正规教学方法学和教学心理学方面的专业训练，且面临临床与教学难两全的尴尬现状。学生在上课过程中基本上全程被动输入，缺乏有效的反馈。国内各院校亦尝试各种新的教学方法和手段，但评价体系仍是以考试为目的展开的“应试教育”式的终结性评价（Summative Assessment）为主[1-4]。缺乏有效的教学评价体系。有别于以往的形式，形成性评价（Formative Assessment）是师生在教学过程中通过反馈不断调整教与学，达到提高教与学效果的过程。形成性评价经过50 多年的发展和实践，由美国学者Michael Scriven 提出的教学理论在包括医学教育在内的各个教育领域内不断被反馈和完善。在该模式中,老师在教学过程中采集学生学习的各项数据，通过不同的方式反馈回学生，并帮助学生分析反馈信息,提供的反馈必须为能帮助学生的高质量信息,从而促进教师和学生主动去分析这些信息，不断提升学习效果和提高学习能力。国内在上世纪80 年代才开始接触这一概念[5]，在医学教学中的应用逐年增加，但分布及开展不均衡[6]，而在耳鼻咽喉头颈外科学教学中的应用则鲜有报道。

1 形成性评价的概念及理念

形成性评价是在20 世纪60 年代始应用于学生评价的，它起源于评价具体方案在新材料的开发中所起的作用。被描述为形成性的评价是在材料开发过程中持续进行的，它提供了关于如何修改早期方案的信息，而总结性评价通常仅提供了一些衡量方案最终有效性的指标。就学生学习而言，形成性评价的主要目的是学习过程的评价（assessment for learning），而终结性评价的主要目的是提供关于在某一特定时间内学习成果的信息（assessment of learning）[7]。

形成性评价在方法上通常是系统性的，旨在为学生在特定的学习期间提供学习动机。虽然普遍认为，任何形成性评价的结果都应该是最终有助于提高学习的结果，但有人建议，在设计任何形成性评价时，都应该关注三个具体的驱动因素[8]：使用一种方法告知学生学习中的差距；使学生熟悉终结性评价的期望；并提供指导学生学习方向的反馈。与终结性评价不同的是，形成性评价应该在一个不具威胁的环境中进行，在一个适合学生学习过程的时间进行，并使学生积极参与其中。只有当学生能够有效地利用这些机会，并认识到他们需要在哪些方面发展自己的学习或技能时，形成性评价才能促进他们的进步。

形成性评价理念关注学生能力和长远发展，因此耳鼻咽喉头颈外科学课程考评体系围绕总体培养目标，建立耳鼻咽喉头颈外科学各亚专科初步的整体构架，探索逐步加入能力培养方面的要素和方式，多方面和多维度去考查学生学习能力、挖掘学生学习潜力、激发学习兴趣。在实际教学中，通过针对耳鼻咽喉头颈外科学学生的培养目标设置一定专业倾向和难度的自我讨论题目，进行专业点评和激励等，既加强了师生互动，也促进了学生多方面学习能力的培养[9]。

2 耳鼻咽喉头颈外科学教学中形成性评价体系的构建

2.1 评价体系的构建

耳鼻咽喉头颈外科学具有涉及器官多、解剖复杂的特点，将教学大纲规定的重难点进一步分散到理论课和见习课中，在理论课上主要是强化基础理论知识点，学习常见病、多发病的解剖基础、发病机制、诊疗原则，见习课则结合临床病例培养学生耳鼻咽喉头颈外科学临床诊疗思维和人文关怀，将临床上典型病例的临床表现、诊疗原则和耳鼻咽喉科常规检查法作为授课目标，反过来与理论课的解剖生理基础知识点相呼应，理论与实践两者整合为一个整体。耳鼻咽喉科教学形成性评价体系，分为以下4 部分。

2.1.1 课前应用网络技术（微信和QQ）向学生发送需要预习的相关知识点，利用我科的专科网络平台（电脑端和手机端）[10]，将耳鼻咽喉头颈外科学教学大纲、重难点内容、本专业的热点研究方向、常规诊疗手段和前沿诊疗方法等内容向学生开放，让学生对本学科有一个整体和清晰的认识，课前引导学生预习相关教学内容，让学生在课前了解相应的知识点，在有限的课堂时间中能更深入的去开展更具深度和广度的教学，比如听力下降教学中，学生预先学习了耳部的解剖（外耳、中耳和内耳）和功能（听功能和平衡功能），课堂中对听力下降伴眩晕的症状就会有明确的理解，课堂时间可用来讨论目前的诊疗方案中药物治疗和手术治疗的适应证、禁忌证及这些治疗方案在临床病案个例中的应用、随访情况，介绍国内外医学诊疗发展、前景等前沿信息。相关章节的讲授中随堂进行评估，通过课前设计的测试题目（以掌握知识点为基础）现场评估学生对于当堂内容的掌握情况，收集学生反馈资料（生-师反馈，师-生反馈，生-生反馈），现场评价并给予积极有效的建议和意见，提高学生的学习信心和学习积极性，更活跃的融入教学活动中。

2.1.2 课前向学生提供需要解决的小项目和供查阅的耳鼻咽喉头颈外科学专业知识网站和文献，学生以小组为单位在课前、课后查找相关知识点，运用多种渠道（互联网、师-生交流、生-生交流、团队合作）去攻克相应的知识点，通过书面形式（思维导图、PPT、学习报告等）和口头汇报的形式收集，教师和学生当场进行评价，学生评价以相互评分和描述的形式，点评自己小组和其他学习小组工作的优缺点，教师在过程中持续观察、记录，给予积极的反馈评价，同时反思教学方案需要改进和补充的方向，学生在团队协作中学习相互分享、相互学习、相互帮助，提高学习积极性、增强集体精神、资源利用和搜寻各方面的数据的能力。

2.1.3 在临床见习课程中，收集两大部分的数据资料。病例分析，在病房的带教过程中，按耳鼻咽喉头颈外科学常见疾病结合在院病人病种进行学习，师生进行交流，现场教师主持，学生主导进行医患交流，从病史采集、耳鼻咽喉头颈部检查、检查结果的收集到诊疗方案的思考，对常见疾病由理论至实践的衔接式学习，再进行相应病例的分析讨论，由实践回到理论进一步加深，然后集中讨论并记录，教师及时进行总结和评价并记录学生的参与情况、分析结果等资料；耳鼻咽喉科常规检查法，在耳鼻咽喉常规检查法的教授中，向学生教授正确、正规的手法及相应的临床意义，比如音叉的使用和各音叉检查结果的临床意义，利用内镜技术（电子纤维鼻咽喉镜、鼻内窥镜、耳内镜等）[11]，展示耳鼻咽喉正常和异常解剖结构，现场对每位学生进行随机检查法的考核和考核后现场纠正操作存在的问题，并用设计的评分表格记录现场评分和反馈情况。

2.1.4 出勤情况，登记学生在各授课场所的参与出席情况。

2.2 反馈资料的分析

使用上述方法来收集教与学的反馈资料,分析学生在现阶段的优势与不足，发现教师教学方法方式的优缺点。在教师层面，定期和不定期召开教学会议和组织教师相互听课，从“教”的方面自我反馈和师-师反馈，找出积极有效的授课方式和内容，分析存在的问题和解决的措施，学生层面，除了课堂中实时收集学生的反馈资料，在课后组织学生以线上（微信群、QQ 群）座谈会、评分表的形式收集对授课形式和授课内容等各方面的意见和建议。在形成性评价中，反馈是学生对教师、教师对学生、学生对学生在教学过程中相互之间不断循环的主线，学生对老师的反馈能让老师知道学生对学习活动的反应，也能让老师知道该采取什么行动来调整给学生的机会和挑战[12]。教师在教学过程中对于学生的反馈现场进行实时评价，一方面可以让学生从注重成绩的传统思维中转到关注学习方法和学习技能的训练中，让学生清楚自己在“已掌握”和“应掌握”之间的距离；另一方面，学生通过上述教学活动更加主动地投入到教学活动中，对知识点的理解需要学习者积极参与构建自己的学习体系[13]，而不像行为主义者所描述的学习理论版本那样单纯从其他人那里得到现成的东西，这种建设性的使用形成性评价取决于老师实际上给予相关建议和有效改进的能力，教师需要有良好的教学知识体系，学生需要学习如何给予和接受反馈。这样的反馈可以帮助老师改进在未来为其他学生策划类似的教学活动，老师给学生的反馈应该告诉学生如何改进他们的学习或推动他们的学习。学生们从看重分数，到自觉寻找帮助进一步提高学习能力的转变，学生-学生反馈(同伴反馈)则随时发生在学生间讨论另一项学习工作的优缺点的活动中[14]。

形成性评价在教学过程中可及时、持续的进行反馈，不仅可以提高教与学的质量，更提高持续学习的能力。教学是一个动态过程，形成性评价的目的是通过产生反馈信息来帮助学习，使学生在学习过程中受益，并提高学习效果，形成性评价应用对学生的学习有重大益处[15]。但是，目前大多数教师对形成性评价的理解和使用是模糊的、隐性的，许多教师没有区分形成性和终结性评价的使用，他们经常使用非常弱的反馈实践。教师往往把形成性评价看作是教学的一个附加部分，是一种额外的东西，而不是把它理解为教学的中心和整体的一部分。在某种程度上，对整个课程的目标设计周期长，需要投入更多的时间和精力，而兼顾临床和教学的教师可用于进行形成性评价的时间和精力非常有限。学生方面，需要改变学习观念和学习行为，摒弃以考试成绩为唯一学习评价标准的传统思维，要让学生在耳鼻咽喉科“非主流”课程中取得显著的成绩存在一定的压力。综上所述，形成性评价具有原有教学手段不可比拟的优点，在现实的使用中亦存在诸多阻碍，这需要在原有的教学基础上，参考国内外的教学经验，结合本校、本专业的现状，从形式上和内容上不断优化和整合形成性评价在耳鼻咽喉头颈外科学教学中的应用。