案例与问题导向结合的教学查房新模式探究

叶柏新 张丽君 王琼玉 高清平

临床医学是一门理论性及实践性极强的学科，其对医学理论与临床实践均有极高的要求。教学查房是一类将医学理论与临床实践紧密结合的教学活动，是提高医学生临床实践能力的重要环节之一，对培养新一代临床医生具有重要意义。当前，在循证医学及精准医疗领域的快速发展的背景下，传统的教学查房局限于经验教学而缺乏循证医学及精准医学理念，在很大程度上已经难以满足新时代医学教育的需要[1]。因此，探索新的教学查房模式对促进我国临床医学的发展及提升我国医学教育的质量极为重要。本文即围绕以案例及问题导向相结合的教学查房新模式（CPTR）相关问题进行探讨。

1 传统教学查房存在诸多问题，严重影响了临床教学质量

传统教学查房主要是以知名专家的临床经验和相关教材作为临床医学知识的主要来源，在过去医学教育中发挥了积极作用。然而，随着医学前沿科技的飞速发展、“循证医学”及“多学科交叉”的理念的深入渗透，这种教学查房模式呈现出一定的局限性，极大制约了临床教学的与时俱进，导致医学生综合实践能力和创新思维的培养相对缺乏，具体体现在如下几个方面[1]：（1）传统教学查房过程中，医学生的主动性、积极性及参与性不足。大多数情况下传统教学查房变成了一些知名专家的“一言堂”。在这种氛围下，对于“知名专家”的看法，年轻医生或医学生基本上“照单全收”，很少主动发表自己的看法或见解，难以激发医学生或年轻医生对医学理论及临床问题的兴趣和热情，从而使其无法提出及解决相关临床问题。（2）传统教学查房注重知识的灌输，而忽略了知识的应用与拓展。特别在临床工作极其忙碌的情况下，带教老师常常只进行零星的知识灌输与陈述，而忽视结合具体的案例或临床实际情况，与医学生深入探讨疾病的发生发展过程与机制，及理清相关诊断与治疗的本质和依据，从而导致医学生仅仅成为理论知识的储存器，而无法在现有知识基础上，结合具体临床问题融汇贯通、推陈出新。（3）传统教学查房医学人文思想渗透不足，过多强调医学知识本身，而轻视对患者的尊重与关怀，无法全面传承医生职业的真谛及道德操守。（4）传统的教学查房鉴于带教老师的知识更新不足及形式较为僵化，难以促进年轻医生对新知识、新思想及新进展的跟踪，无法在临床科室形成“教学相长”的良好氛围，制约了学科对新一代人才的培养。诸如以上问题，传统教学查房模式不利于医学生的培养及学科建设与发展。临床教学应该从教学查房这一环节入手，引入新的教学查房理念，加大力度培养新一代的医学生及年轻学科骨干，以适应未来的医学发展的要求。

2 案例教学法（CBL）能提升教学查房的质量，但仍存在一些不足

案例教学法（case-based learning,CBL）是一种基于具体案例的教学方法，其主张对真实案例研究与探讨，教师以激励者和设计者的身份，鼓励和引导学生积极参与案例的研究和讨论，通过讨论的结果，分析、论证及探索，最终找到最佳解决方案的过程[2]。案例教学法起源于1920 年美国哈佛商学院，其实施之后成效显著，极大程度上激发了学生参与学习的积极性与主动性，并在全球范围内得到广泛应用与推广，颠覆了传统的教学方法及模式。自上世纪90 年代，案例教学法被引入我国，并迅速在医学教学中进行广泛推广。临床案例教学法强调临床实践与医学理论的融合，让学生有身临其境之感，激发医学生设身处地的去思考、探索的欲望，并通过团队协作的方式，找到解决问题的有效方法。有研究表明[3]，接受案例教学法教学的学生，内科学实践成绩、理论成绩及教学满意度均优于接受传统教学法教学的学生，提示内科教学利用案例教学法较传统教学方法教学有更强的生命力。

教学查房作为临床教学的关键的环节之一，其要求医学生密切接触临床患者进行临床问题的思考及解决，与案例教学法所强调的以真实案例为基础的理念一脉相承，具备极好的推广案例教学法的条件。事实上，部分大型教学医院在教学查房过程中已较前瞻性的运用案例教学法的理念及方法，如积极鼓励医学生及年轻医生针对典型的临床患者进行讨论前的资料整理及收集，并为他们创造条件进行意见发表等，一定程度上对教学查房的质量的提升起到积极作用。然而，案例教学法对教师知识水平、案例选择、学生的知识储备、资料准备及研讨过程的参与度等均提出了较高要求，对于大多数教学医院来说，在教学查房过程中尚未形成系统性的案例教学法模式与体系，导致案例讨论不深入，临床问题不够明确，案例讨论本身缺乏启发性。这类案例教学常常停留在单一病例的讨论上，案例的拓展性不足，无法发现真正有意义的临床问题，更谈不上解决临床问题。从而，使医学生难以对知识进行举一反三、融会贯通，无法适应现代医学的要求。因此，在深刻理解案例教学法的基础上，在教学查房过程中融入其他教学方法是非常必要的。

3 问题式教学法（PBL）能有效提高教学查房效果

问题式教学（problem-based learning，PBL）作为一种新的教学理念、教学模式、教学方法，曾在中国医学教育中被广泛推广，对医学教育的发展起到非常积极的作用，为培养新一代临床医生做出了极大的贡献[4]。PBL 的概念最早由美国南伊利诺大学教授巴罗斯（Barrows H.）提出，他认为PBL 不仅要求学习者提出问题、发现问题，而且要求学习者通过自主学习及小组活动的方式，利用系统的方法解决问题[5]。这种创新性教学理念，其强调以问题为中心，促进师生共同努力、同步发展、互相尊重，在解决问题过程中，发展学生的科学首创精神；其体现了“启发、探究、求索”等思想，引导学生利用类似于科学研究的方法寻找相关问题的答案，激发学生学习的积极性和主动性。教师本人亦作为引导者和“楷模”，激发学生批判性的提出问题，从而逐渐培养“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”的治学精神。此外，随着大数据时代的到来，医学知识的更新速度不断加快，学生自主学习能力急待培养，PBL 教学模式是培养这种能力的一个极佳选择。

教学查房作为一项重要的教学活动，其脱离了传统的大班教学限制，在教学形式上具备一定的自由性与多样性。如，带教老师可以针对某些临床问题随时发问，学生可以随时回答，不受太多形式的束缚，理论上更适合创造一个“提出问题、解决问题”的氛围。此前有研究表明[6-8]，PBL 教学理念分别在重症医学科、妇产科、肝胆外科及肾内科的教学查房中收到了很好的教学效果，其不仅有助于培养学生自主学习能力及临床实践思维能力，还有利于提高科学创新能力、医患沟通意识及职业素质的培养；与此同时，参与该教学过程的各级医师及带教老师在教学过程中，一定程度上理解医学前沿进展，更新知识体系，达到“教学相长”的目标。然而，在大多数教学医院中，这种“问题教学法”在执行过程中过于随意、零散，尚未强调对一个临床问题进行系统性的探究，难以完整演绎“发现问题、提出问题及解决问题”的全过程，让学生无法系统深入的理解问题的本质；此外，很多临床问题仅仅停留在理论层面上，常常是带教老师在查房过程中针对具体的患者提出，但没有深入的结合该患者本身的情况，鼓励学生进行有针对性的探索及研究，导致理论无法与实际进行紧密结合。由此可见，教学查房过程中，如果单纯性推广“问题式教学法”，而不重视对问题源头进行系统的探究，将导致教学内容成为无本之木、无水之源，会使问题教学法的效果大打折扣。而唯有将PBL 教学理念、方法及模式融入到真实的临床环境中来才能更好的发挥其潜能。因此，在强调PBL 的教学理念基础上，注重真实的案例尤为必要。

4 案例与问题导向相结合教学法（CPTR）在教学查房中具有潜在的优势及意义

4.1 CPTR 在教学查房中应用的可行性

案例教学法强调以典型的真实案例为基础，在真实的临床情境中，让学生形成知识的系统化与专业化的认知，以培养成一名“理论联系实际”的能看病的临床医生；而“问题教学法”则强调医学生本身发现问题、分析问题、解决问题的能力，并能从一名“研究者”的角度，多维度的对一个问题进行系统性的认知，从而提出系统性的解决方案。由此可见，两种教学法并不是孤立存在的，其均强调医学生在学习过程中的主动性及自发性。若能对这两种教学方法进行融合与发展，将有可能建立一种更有利于医学生培养及形成“教学相长”氛围的教学查房新模式。一般来讲，“案例教学法”鼓励医学生以“临床医生”的角度聚焦在典型的案例上，进行充分的讨论、探索及论证，从而形成最佳解决方案；而“问题教学法”则强调医学生从一名“研究者”的角度，从案例中发现问题、提出问题，并形成系统性的针对该类问题的解决方案。两种教学理念通过立足不同的侧重点但殊途同归，二者有效的结合可以使教学查房过程更加深入，收到更好的教学效果[9]。笔者曾有幸参与我国著名医学家王振义院士主持的名为“开卷考试”的教学查房，王老通过对一个真实的疑难病例进行广泛的疾病信息调查和文献查证，针对该患者的诊疗问题，组织各级临床医师、病理科医师及实习学生参与该病例的资料准备、汇报与讨论，从而最终形成一种符合循证医学要求又切实可行的诊疗方案。该教学查房模式很好的整合了“案例教学法”与“问题教学法”这两种教学理念，充分调动了带教老师及实习学生的积极性和主动性，聚焦在一个临床疑难病例上，探究一系列前沿的科学问题，让各级医师及实习学生深受启发，难以忘怀。由此可见，CPTR 在教学查房中具有潜在的应用前景。

4.2 CPTR 在教学查房中的优势

融合“案例教学法（CBL）”与“问题教学法（PBL）”理念的CPTR 教学法在激发医学生的积极性与主动性方面相得益彰，对于提升教学查房的质量和效果具备独特的优势[10]。首先，CPTR能使医学生获得较好的教学效果。据报道[11]，对将案例和问题为导向相结合的教学查房模式与传统讲座式教学查房模式的教学效果进行比较发现，前者的实习成绩、上课效果、参与性、处理问题能方面的表现均优于后者。其次，CPTR 有利于培养医学生创新性解决临床问题的能力。有研究发现[12]，在传统教学查房模式的基础上，CPTR 模式强调学生本身的主体性，能促进医学生更快、更好的实现从学生向临床医师的角色转换，能使其更好的掌握独立处理临床问题的能力，对培养医学生的独立性和创新性大有裨益；再次，CPTR 不仅能提高学生的主观能动性，将其从被动学习者转变为自我教育者，适应现代医学发展趋势，而且可以提高医学生的科学创新能力，形成授人以“渔”的教育理念。此外，CPTR 是一个由带教老师与学生充分互动、充分参与、充分沟通的过程，带教老师的优良的职业道德及人文精神极易得到传承，将有效的提高医学生职业素质。由此可见，在教学查房过程中推广CPTR 模式将对医学生的培养具有重要意义。

4.3 如何构建以CPTR 为基础的教学查房新模式值得深入研究

鉴于“案例教学法”及“问题式教学法”理念均有自身独特的教学规律和教学风格，如何将两者进行融合形成易于推广的基于CPTR 教学法的教学查房模式，仍面临较大的挑战[13]。为了更好的实践CPTR 教学法，我们需要深刻理解和把握两种教学方法本身的内涵、风格、理念、方法及可能存在的误区，并充分考虑临床工作的实际情况，如医学生及临床带教老师的专业知识水平、临床工作的时间有限等因素，合理设计教学查房流程、界定需要探讨问题的内涵与范围、确定必要的考评考核指标，并充分渗透现代医学思想（如循证医学、精准医疗、医学人文思想等）等，才能发展一套能真正有利于各级医师及医学生专业知识及职业精神培养的教学查房新模式。虽然当前部分团队开展了类似的CPTR 研究，但仍未回答一系列的基本问题：如CPTR 模式的核心目标是什么？如何同时调动学生及老师的积极性及主动性？在教学查房应用中的合理教学流程是什么？如何进行医学前沿知识及医学人文思想的渗透？如何达到既利于医学生及年轻医生的培养，又利于学科建设与发展，从而创造“教学相长”的氛围？如何对教学查房质量进行考评考核？诸如此类问题，仍须在基于CPTR 的教学实践过程中进行摸索、探究及总结。由此可见，针对CPTR 教学新模式仍有诸多盲区，值得未来开展深入研究。

综上所述，随着医学科技领域的飞速发展，传统的教学查房模式在临床教学中面临极大的挑战，在教学方法方面进行探索与创新意义重大。CPTR 是一种融合CBL 及PBL 教学理念的教学查房模式，其充分吸取了各自的优势，亦规避了各自的局限性，在教学查房过程中具备应用的可行性和独特优势。然而，CPTR 仍存在诸多盲区亟待解决，值得未来进一步探索与实践。