俞慎初“咳喘五法”在社区临床中的实践

范新六

（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心中医康复科，北京 100078）

俞慎初教授是福建省著名的中医学家。咳喘为肺之主要病证；外感、内伤皆可导致咳喘病发作。俞慎初教授提出“咳喘五法”：宣肺祛痰法、温润平和法、疏肝宣肺法、燥湿化痰法、补肺益肾法［1］。社区医疗门诊中老年咳喘患者较多，“咳喘五法”应用空间较大。笔者在全科临证实践中应用“咳喘五法”，效果显著，现介绍如下。

1 宣肺祛痰法

外感风寒，外邪侵犯卫表，肺主皮毛，导致肺清肃失司；触动内蕴痰浊，痰阻气逆，肺失宣降，咳喘并见。俞教授治疗从宣肺祛痰入手，方用自拟“止咳定喘汤”治疗，该方由蜜麻黄、杏仁、苏子、白芥子、葶苈子、蜜款冬、蜜橘红、茯苓、半夏、炙甘草组成。止咳定喘汤在三拗汤、三子养亲汤和二陈汤的基础上加减组成；俞教授习惯用葶苈子代替莱菔子，以增强降气消痰平喘之效［2］。笔者应用宣肺祛痰法治疗咳喘，效果明显，举验案1 则。

张某，男，69 岁。2019 年3 月19 日就诊。因受凉导致咳嗽，咳白稀痰量少，伴流清涕，气短气喘，胸部满闷，大椎穴部位怕风。苔薄白，脉浮紧。既往有慢性喘息型支气管炎病史30 余年。证属风寒犯肺，治宜疏散风寒，宣肺祛痰，止咳定喘。给予止咳定喘汤加味治疗。处方：蜜麻黄6 g，杏仁9 g，紫苏子9 g，白芥子9 g，葶苈子6 g（包煎），蜜款冬花9 g，蜜橘红9 g，茯苓15 g，姜半夏6 g，炙甘草6 g，瓜蒌12 g，郁金6 g，荆芥9 g，防风6 g。患者服7 剂后，咳嗽、气喘、胸闷减轻。前方再服7 剂后，诸证痊愈。

按语： 处方中的麻黄、 杏仁、 炙甘草辛温散邪、 宣肺平喘； 葶苈子、 紫苏子、 白芥子能够降气消痰； 配合应用， 一宣一降， 疗效益彰。 橘红、 姜半夏燥湿化痰，款冬花化痰平喘。 瓜蒌、 郁金宽胸理气； 荆芥、 防风祛风解表。 诸药合用， 宣肺祛痰， 咳喘可除。

2 温润平和法

止嗽散出自《医学心悟》，由荆芥、百部、紫菀、桔梗、白前、陈皮、甘草等组成。程钟龄称此方“温润平和，不寒不热”，是治疗外感咳嗽通用方。俞教授根据止嗽散之温润平和的组方原则，对原方化裁，重新配制成“加减止嗽散”。原方的白前，多用于肺气壅塞、痰多气逆的内伤咳喘症，俞教授不用之，而加入止咳降气的杏仁和清肺化痰止咳的浙贝母，又用长于止咳作用的款冬花替代紫菀。“加减止嗽散”其药物有荆芥、百部、杏仁、浙贝、冬花、陈皮、甘草7 味，全方有疏风止咳，理气化痰之效，广泛应用于多种类型咳嗽的治疗［2］。笔者运用“加减止嗽散”治疗外感咳喘证，效果显著。兹举验案1 则。

贾某，男，61 岁。2019 年4 月3 日就诊中医门诊。患者以咳嗽1 周为主诉就诊。1 周前感冒，出现咳嗽、咳声重浊，咽痒诱发咳嗽，咳痰稀薄色白，伴流清涕，纳差。无明显咽痛，无汗出，无发热。淡红舌薄白苔，脉浮。曾服用氨咖黄敏胶囊，效果不佳，现寻求中医治疗。证属风寒犯肺，肺气闭郁。治宜疏散风寒，宣肺止咳。给予加减止嗽散加味。处方：荆芥9 g，炙百部9 g，浙贝母15 g，炒杏仁6 g，炙款冬花9 g，陈皮9 g，防风6 g，紫苏叶9 g，苏子9 g，桔梗9 g，麦冬15 g，炙甘草6 g。患者服7 剂后，咳嗽、咳痰、咽痒等症状消失。

按语： 此例为风寒犯肺所致之咳嗽， 俞教授之 “加减止嗽散” 有疏风止咳， 理气化痰之效。 防风、 苏叶能宣散风寒之邪， 苏子能止咳降气， 桔梗利咽， 麦冬润肺，合用能止咳化痰， 宣肺理气。

3 疏肝宣肺法

俞教授认为肝气生发，肺气肃降，相互协调，相互制约。病理上肝气郁结，升发疏泄受阻，影响肺气的肃降，就会导致咳喘。临证常用疏肝宣肺、止咳平喘法，肝肺同治，用四逆散合三拗汤加炙款冬花、香附。笔者应用此法效果显著，介绍验案1 则。

胡某，女，60 岁。2019 年3 月11 日就诊中医门诊。患者1 月前因受凉出现咳嗽、咳痰，气短症状，因房屋拆迁事宜导致时常情绪抑闷，引起咳嗽加重。伴胸部、乳房窜胀满闷，两胁少腹胀满，喜叹息，纳食少。舌淡苔薄，脉弦。证属肝郁气滞，肺气上逆。治宜疏肝宣肺，止咳平喘。处方：柴胡6 g，白芍12 g，枳壳6 g，炙麻黄6 g，炒杏仁6 g，炙款冬花9 g，香附9 g，桔梗9 g，陈皮9 g，厚朴9 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。患者服7 剂后，咳嗽减轻，胁腹窜胀消失。前方再服7 剂后，诸证痊愈。

按语： 患者情绪郁闷导致咳嗽加重， 伴胸乳胀闷。辨证应为肝气犯肺， 导致气郁咳喘。 四逆散， 柴胡、 白芍、 枳壳 （替代枳实）、 甘草合用疏肝理气解郁； 配合三拗汤， 炙麻黄、 杏仁和甘草宣肺平喘。 炙款冬花、 桔梗、陈皮止咳化痰， 香附理气解郁， 厚朴下气宽胸， 茯苓实脾。 合用药中病机， 效果明显。

4 燥湿化痰法

俞教授对痰浊犯肺注重燥湿化痰。脾失健运，则聚湿生痰，痰浊上壅于肺，肺失宣降，发为咳喘。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之谓也。俞教授常用前杏二陈汤（二陈汤加前胡、杏仁） 治疗一般痰多色白之咳嗽；用朴杏二陈汤（二陈汤加厚朴、杏仁） 治疗兼兼胸脘满闷之痰咳者；用款杏二陈汤（二陈汤加款冬花、杏仁）治疗咳甚痰多色白者［3］。社区临证中痰浊犯肺咳喘多见，笔者举燥湿化痰法验案1 则。

张某，男，69 岁。2019 年4 月9 日就诊中医门诊。患者咳嗽咳痰10 余年，1 周前因外出旅游疲劳导致咳嗽、咳痰加重。痰白量多，咳吐不利，咳嗽连声有力。伴胸闷脘痞，纳食少。项背部怕冷。睡眠可，二便调。舌淡红苔薄白腻，脉弦。证属痰浊壅肺，治以燥湿健脾，化痰止咳。处方：陈皮9 g，姜半夏6 g，茯苓15 g，炒杏仁6 g，炙款冬花9 g，厚朴9 g，前胡9 g，干姜6 g，桔梗9 g，焦麦芽9 g，山萸肉15 g，炙甘草6 g。患者服7 剂后，咳嗽、咳痰减轻，项背部怕冷症状消失。前方再服7 剂后，诸证痊愈。

按语： 本例因痰浊壅肺， 肺气不利， 宣降功能失调导致咳嗽， 咳嗽较甚， 咳痰量多， 采用款杏二陈汤燥湿化痰， 理气止咳； 厚朴行气宽胸。 患者肺脏素虚， 项背部怕冷， 给予干姜温肺化痰， 山萸肉温肾纳气。 合用药到病所， 诸证可除。

5 补肺益肾法

咳嗽日久，多累及肺肾两脏，治疗久咳宜采用补肺益肾法。肺气虚之咳喘，俞教授临证治疗以益气定喘法，常用生脉散加黄芪、胡桃肉。肾不纳气之咳喘，多用降气平喘兼补肾敛气法，方用苏子降气汤加山萸肉、旋复花、代赭石。肺肾两虚者，生脉散合苏子降气汤加减。俞教授治疗肾虚喘促，喜大剂量应用山萸肉（60 g），认为山萸肉不仅能补肾益精，还能固涩敛气，治疗肾虚喘促疗效颇佳。笔者应用补肺益肾法治疗慢性阻塞性肺病之咳喘效果明显，举验案1 则。

孟某，男，52 岁。2013 年11 月13 日就诊。患者咳嗽咳痰15 年伴气短2 年加重2 周。咳嗽咳痰10 余年，2 年前出现气短气促，活动后加重。在北京医院肺功能检查示：FEV1/FVC 为68%，FEV1%预计值为75%，属于中度阻塞性通气功能障碍。患者体胖，抽烟史20 年，日20 支。诊断为慢性阻塞性肺病。日常服用美沙特罗吸入剂，日2 次；乙酰半胱氨酸0.2 g，日3 次。2 周前，患者因冲澡受凉感冒，治疗后表证已解。颏下症见：咳白痰清稀，量少。胸闷气短明显，快步行走时胸闷气短加重。有气喘症状。伴有怕风易汗，胃脘痞胀，纳食少，大便溏，倦怠乏力明显。舌质胖嫩，苔白滑，脉沉细，尺脉无力。证属肺肾气虚之咳喘，治宜降气平喘，补肺益肾。给予苏子降气汤合生脉散加减。处方：紫苏子12 g，陈皮12 g，清半夏6 g，当归9 g，厚朴9 g，前胡9 g，肉桂6 g，山萸肉30 g（去核），旋覆花9 g（包煎），代赭石9 g，太子参12 g，麦冬15 g，五味子9 g，炙黄芪12 g，焦神曲9 g，炙甘草6 g。患者服7 剂后，咳嗽、气短逐渐好转。前方再服7 剂后，咳喘平息，日常生活不受影响。

按语： 慢性阻塞性肺病多属本虚标实。 本例诱发因素为感受寒邪， 经解表法治疗， 标实已解除。 疾病主要矛盾表现为病久本虚， 肺肾气虚症状， 如怕风易汗， 气短， 便溏， 动则喘甚， 腰膝酸软， 乏力， 脉沉细等。 苏子降气汤中紫苏子、 陈皮、 厚朴均能降逆顺气、 止咳化痰平喘； 当归养血润燥， 肉桂温补命门。 配合较大剂量山萸肉补肾敛气； 并辅以旋覆花、 代赭石增强降气镇逆作用。 生脉散益气养阴， 黄芪益肺气补虚损。 诸药合用，肺肾双补， 降逆顺气， 则咳喘可平。