循证医学思维结合PBL教学法在骨科研究生带教中的探讨

王国毓，程志坚，贺西京

西安交通大学第二附属医院骨二科， 西安 710004

骨科研究生的临床实习是研究生培养的重要环节。传统教学过分强调系统、完整地掌握知识内容，忽视了对学生临床思维方式的指导和训练，使学生短期内缺乏对疾病的感性认识，无法正确地运用所学的医学理论知识与临床相结合，在这种模式下培养的学生缺乏独立思考问题的能力，特别在自我创新能力方面欠缺，很难成长为具有一定开拓进取及创新思维的高端人才[1]。在临床上，骨科疾病具有解剖部位复杂、病种繁多、治疗手段多以及与其他多学科存在交叉等问题。这使得学生很难在短期内掌握大量的基础知识及临床技能[2]。为了使临床骨科研究生在短时间内能够掌握常见骨科疾病的临床表现、特殊体征、检查手段，以及常规诊疗技术，西安交通大学第二附属医院骨科于2013—2018年在研究生临床带教中应用遵循证据的医学(evidence-based medicine，EBM)联合PBL(problem-based learning)的教学方法，发现该联合教学法具有极强的操作性和良好的教学效果，现介绍如下。

1 如何将循证医学思想和PBL教学方法应用于骨科研究生教学中

1.1 树立循证医学思维模式

循证医学(EBM)是指基于现有最佳临床研究治疗的“循证医学”，结合个人的临床经验，制定最合适的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。1992年加拿大McMaster大学国际著名内科学家Sackett Dr D领导的循证医学工作组，在JAMA等杂志提出了循证医学的概念，其在临床工作中发挥着越来越重要的作用。与循证医学对应的是经验医学，经验医学通常需要花费大量时间来积累临床数据并总结形成自己的治疗经验。经验医学具有两个不可避免的缺点：第一，需要花费大量的时间积累临床资料并从反复成功与失败的经历中积累临床经验；第二，每位教授的临床经验受到个人学习成长经历、所处医院的环境、指导教师和主观观念等多方面的影响，未必完全准确。不同教授因各种原因会有不同的临床体会，对同一患者甚至可能得出完全不同的诊断结论及治疗方案。例如：骨科最常见的腰椎间盘突出症的手术选择，一些医师选择开窗手术治疗腰椎间盘突出症，而另一些医师可能会主张进行椎间盘切除+植骨融合术。关于这个问题，使用高水平的循证医学证据和数据说话会更有说服力。循证医学可以在短时间内通过网络途径获取大量的全球不同诊疗中心的最新临床研究结果，从而得出最有利于患者的治疗方案。Sackett D是加拿大著名的临床流行病学家，也是循证医学的创始人之一，将循证医学定义为谨慎、准确、明智地应用最佳研究证据，并结合每位临床医师的专业知识和临床经验，结合患者的愿望和价值，三者完美结合，为每位患者制定最佳的诊断和治疗计划[3]。循证医学理念认为：重视证据，以人为本，不断学习，批判性吸收等，完全符合当代医学教育的宗旨。

随着大数据的出现，生物医学信息学和网络技术的快速发展为循证医学的发展创造了有利条件，使得循证医学成为医学教育改革的重点。另一方面，随着现代科学技术的快速发展，新出现的医学技术和方法，也带动骨科学诊断治疗的飞速发展，例如PET的出现，是早期诊断肿瘤成为可能；椎间孔镜的出现，使椎间盘突出症的手术治疗实现了微创化；3D打印技术的出现实现了个体化定制人工关节；外科手术机器人的使用等。这些新技术也给骨科疾病的诊治带来了更多的争论。比如：骨科3D打印的人工关节的应用，传统人工关节与3D打印的个性化人工关节哪个更好？椎间盘突出症的手术治疗目前有经皮椎间孔镜手术，椎板开窗椎间盘切除术，半椎板切除椎间盘切除术，椎间盘切除椎间融合钉棒内固定等手术方法，这些手术方法有何优点，哪个更好？面对这些临床实际问题，传统医学往往更加关注专家的权威观点和个人经验，当出现“公说公有理，婆说婆有理”的局面时，循证医学体现了其优势。循证医学在大数据的基础上更具说服力。

将循证医学的思想引入骨科研究生的临床带教中，要求研究生必须具备国内外文献的检索能力，在遇到问题时，首先通过互联网查阅文献寻找证据，增加对骨科的兴趣[4]，提高解决临床实际问题的能力，该项能力是学生职业生涯中不可或缺且受益终身的素质。循证医学通过大量国内外统计数据分析，通过分级制度证据确保科学、准确的依据。利用循证医学的概念思考问题，可以使未来致力于骨科的学生充分、全面地掌握循证医学的科研方法，同时，提高相应的临床技能[5]。

1.2 PBL教学贯穿整个教学过程

PBL是指通过引入“真实生活”案例，在教学开始之前，提出“不良结构”问题，要求学生对问题进行深入研究，先提问，然后分析问题的复杂性，找出问题之间的联系，运用所学知识，并通过查阅文献来形成问题的解决方案。与传统的基于学科的教学法不同，PBL被定义为“以问题为导向的学习”，在教育上具有极其丰富的内涵，重点放在学习的主体上，即学生是课程学习的核心。教师只是学生学习的推动者和参与者。与传统教学不同，PBL是将学习与问题联系起来，以病例为指导，以问题为基础进行学习，使学生能够投入到复杂的问题中并致力于解决问题；它设计真实性任务，强调将有意义的和复杂的问题设置到学习中，通过学生之间的团队协作一起学习，互相帮助解决问题，形成解决问题和独立学习的能力。PBL教学方法的本质在学习过程中起到指导作用，调动学生的积极性和主动性，达到掌握知识的目的[6]。

2 PBL教学法与EBM相结合的目的

PBL教学方法强调，在教师的指导下，学生组成团队，通过咨询数据和信息，积极寻找问题，找到解决问题的方法。而循证医学强调通过临床研究数据及客观的依据(如随机对照研究、meta分析等)结合个人临床经验来制定最适合患者的诊疗方案，两者的结合可以相互补充，相互促进。目的在于发挥临床研究生学习主动性和积极性的同时，培养他们严谨的临床思维方式，这不仅对临床工作有益，对其未来开展科学实验研究和临床研究也具有重要意义。

PBL和EBM概念的结合是指引导学生在临床教学中首先提出问题，并指导他们通过咨询相关的国内外文献和相关专业书籍来回答问题。通过互联网和医学杂志信息等多种途径获取新知识，提高其获取文献的能力。循证医学首先提出问题，然后找到基于问题的最佳证据来支持临床诊断和治疗。例如：腰椎退变性脊柱侧凸是临床常见病，其治疗争议较大，需要不需要手术，如何手术，是选择单纯减压，或是选择减压、固定融合治疗？减压、固定融合是选用长节段融合，或短节段减压融合？对于仍然存在争议的临床和实际问题，在研究生临床教学过程中，教师可以先提出问题，不要给出自己的看法，让研究生针对问题，去文献中寻找不同的临床研究成果，并探索循证医学证据。每周组织由研究生主讲的教学活动，让学生根据自己所主管的病例，结合实际情况查阅文献，就一个专题进行讲座，要求做成课件来表达自己的观点，既达到训练学生循证医学思维方法，又锻炼了学生的表达能力。最后，每个小组将由指导教师、带组教授及主治医师相互评论，科主任进行总结，允许存在不同的观点。让临床研究生在临床教学中形成一种自我学习知识的良好氛围，从而达到提高教学质量的目的。

3 骨科研究生培养中PBL和EBM相结合的应用

以腰椎间盘突出症这一骨科常见疾病为例进行教学查房，采用PBL和EBM结合的方法进行临床教学。带教教师先自行查阅腰椎间盘突出症相关教材和文献资料等，然后在科室住院患者中找到典型病例，将患者床号、姓名、病史、检查结果等基本信息提前一周告知研究生，并结合病例设计查房内容、提出问题。如患者的症状、体征和辅助检查中哪些支持腰椎间盘突出症诊断？与腰椎管狭窄症、脊柱肿瘤、脊柱结核和腰肌劳损等的区别？腰椎间盘突出症的最新影像学检查方法？如何治疗腰椎间盘突出症？保守治疗适应症、手术治疗指征和目前腰椎间盘突出症手术治疗的新进展？如何评价腰椎间盘突出症的微创治疗等。研究生需要根据提出的问题全面搜索最新的相关信息。在查阅资料搜集临床研究证据时，可以查阅科室内骨科相关专业书籍或者前往西安交通大学图书馆查阅馆藏图书，也可以利用网络资源，查阅中英文数据库。对查阅文献进行分析、归纳、总结，记录文献源，并根据研究证据的分级标准进行分级。在教学查房前，研究生已经对腰椎间盘突出症的诊治有了一定的了解，在查房时可以让研究生自己总结汇报病例，重点是病史和阳性体征，然后收集和评估以前所提出问题的研究证据。每个医师必须发表意见，提出自己的观点，分享资料，互相讨论。在讨论过程中若存在质疑或提出新的问题，可以由经验丰富的高级职称医师进行提示或答疑。最后，教师将总结在这一轮巡视中应该熟悉和掌握的关键点和要点。

4 教学考核

完成在该科室的实习周期后，临床研究生出科考核评价采用出科理论考试、骨科基础专业技能考试，同时应用住院医师规范化培训出科考核评分表进行考核评估。每学年按照西安交通大学临床研究生考核工作要求进行实践技能考试；并调查研究生对教师教学的满意度。

5 教学效果

在循证医学与PBL相结合的教学实践中，骨科临床研究生出科理论考试，参加住院医师规范化培训理论考试成绩得到了明显提高。在学校组织的临床技能考试及住院医师规范化培训的读片能力、临床操作技能和患者的医患沟通能力明显进步，改革后患者的投诉率明显下降，患者满意度提高。同时，通过调查表显示在循证医学与PBL相结合的教学中，研究生对教师教学的满意度也得到显著提高。

6 总结

PBL方法强调构建知识而非被动的接受知识，可以帮助学生发展完整而严格的诊断和治疗思维，为提升其自学能力奠定基础，符合教育学发展规律，充分体现了以学生为中心的教学思想。循证医学从临床实际问题出发，不盲目服从专家，并强调证据。骨科临床研究生在实习期间积极将理论知识转化为临床操作，形成独立的学习意识，不是依靠指导者的指导，而是自己发现问题，并通过书籍或互联网等途径寻找解决问题的方法。循证医学思想与PBL教学方法相结合，增强了研究生的主观能动性和查找文献的能力，提高了学生的信息管理能力。同时，EBM结合PBL教学法有利于培养研究生的创新精神、团队协作能力和批判性思维。

总之，PBL和EBM相结合的教学方法以问题为指导，以学生为主体，让学生不再是被动接受带教教师的经验和问题，不仅可以提高骨科研究生的理论成绩，还有助于提高学生临床分析问题和解决问题的能力，培养其临床思维和专业技能以及搜集循证信息的能力，为骨科临床教学开辟新的教学方法和教学理念，为今后成为合格医师打下坚实的基础。