艾力彼医院星级认证手术室建设实践

罗江勤，唐熙，蒋平，张英

（西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000）

0 引言

2018年5月8日，本院引进香港艾力彼医院管理五星级认证建设项目，经过4个月的奋斗、实践，在2018年9月17-20日迎来艾力彼医院专家4d检查，确认本院达到五星级水平。在全国中医医院第二家获得这个荣誉，西南地区医院第一家获得这个荣誉。这一次检查淡化资料文件，注重现场查看各种核心制度、工作流程的落实。关注环境安全，病人安全，员工安全，设备资产安全。现就手术室参与建设整理汇报如下。

医院统一部暑指挥，成立项目工作组。组织学习五星级质量标准，分解任务到各职能部门科室。科室成立专项组，对照建设标准，梳理职责，工作目标任务，逐条落实完善。从8月起，医院星级认证工作组每周按照标准检查，对问题及时反馈与改进。

1 手术室院感

（1）手术室员工入口处、各区域入口、无菌物品、一次性物品房间门口、抢救车、治疗车上设免洗手消毒液，放便医务人员及时做好手卫生[1]。

（2）凡有无菌物品、一次性物品存放的地方要求温度<30℃，湿度<70%，每天中午、下午下班前专人检查记录。

（3）手术室内所有医疗垃圾桶加盖，与我国2018手术室护理实践指南标准手术间垃圾桶不加盖要求相反，污染器械、布类密闭暂存和运送，防止一切有可能的扩大污染[2]。

（4）对病理性废物登记，胎盘、断肢、死婴等记录数量和重量，按宾葬处理[3]。

（5）空气净化设备由专职设备保障部工程师维护，按规定清洁、维护、更换。确保手术室温度21℃-25℃，湿度30%-60%[4]。手术室环境卫生学监测结果符合要求。

（6）植入物和外来器械安全，不允许公司人员进手术间，植入物及器械由消毒供应中心清洗消毒，生物监测合格后应用。用后器械交消毒供应中心清洗消毒后离院。取出内植入物手术室登记，植入材料清洗消毒后交设备科及有资质公司处理。

（7）手术间放置锐器盒，方便锐利损伤性废物第一时间收集，效益是24h，标准高于大陆的48h。所有外包装不得进入手术室，防止外包装在运输过程中的污染物带入手术室环境中。

2 病人安全

（1）术前麻醉，手术风险由有资质的专业人员评估风险程度，并与病人、家属、临床医生沟通。

（2）手术病人认真执行手术病人转运、安全核查制度，对于特殊病人不愿意、不适合在自己身上做手术部位标识时，如婴幻儿、特殊信仰病人等，要有人体解剖学图，在相应位置做标识，从而完成安全核查工作[5]。

（3）对手术，麻醉医生、护士要有准入管理，不仅看学历、职称，同时考核工作能力，分别由医务部、护理部下发手术准入资格[6]。

（4）手术室所有人学会心肺复苏操作，急救车内只备心肺复苏药品，除颤仪24h充电状态，发生心跳暂停时，在3min内启动电复律，培训心肺复苏老师需要取得国家级培训合格证。急救物品实行三级管理，急救车用一次性密码锁扣，如果1周内没有用，中途可以不开锁检查，按照每周检查1次药品效期并更换密码锁，每次启用后及时补充更换，双人查对、记录。急救车上有车内物品定置图，设有小儿用药剂量换算表。

（5）转交接危重病人如需戴氧转用，禁止用氧气枕，用氧气瓶4-5L规格大小固定在转运车上，确保吸氧安全。

（6）手术室设困难气道插管车，车上置各年龄段插管深度，设纤支镜消毒备用，可视喉镜，各种型号加强型气管导管3.0-7.5气管导管各3根。

（7）麻醉恢复室有转入转出制度、流程、苏醒记录。人员配置合理。

（8）术后镇痛泵由手术室专人每日回收并记录。

（9）手术室标本用组织固定液固定10%甲醛，离体时间到固定时间<30min，防止固定液渗漏污染环境，记录好标本信息，标本按科室定位存放在标本柜内，并上锁保存，设电子监控，强调由病理科专职人员每天到手术室与手术室工作人员查对后收取1次。

（10）手术室中心监控室建立管理制度，设备保障部工程师每天监测温湿度等数据，医务部、护理部，科室主任、护士长可通过监控画面了解各手术室间运行及工作、操作情况，以此协调手术和规范管理，其余人员不得入内，也涉及保护患者隐私问题。术后镇痛由有资质人员宣教并在病历中对过程监测记录[7]。

（11）凡是有病人的地方不设置花草植物，防止对有过敏史病人造成伤害，危及生命。

（12）铅衣每人次使用后由保洁工人用2000mg含氯消毒剂擦试消毒晾挂。

3 设备安全

手术室有设备保障部专职工程师驻守，及时检查维修仪器设备，各种设备入科有入室培训，有操作规程，相关人员撑握操作、注意事项，日常清洁消毒维护并记录[8]。

4 安全管理

（1）加强安全管理知识学习培训、应用。

（2）训练8个应急代码，其中与手术室最为密切的红色代码、粉色代码、紫色代码、黑色代码、绿色代码、灰色代码、橙色代码的训练培训应用，当有某种事件突然发生，立即向消防中心报告，启动相应代码。

（3）手术室员工特别应该熟悉火灾——红色代码，人人知晓消防设施设置、数量、安全通道位置，消防保卫科设1名工作人员负责消防设施的检查、应用培训，每半年科室组织演练1次，有计划有记录有影像有总结；紫色代码，围手术期妇女大出血威胁生命；绿色代码，快速反应小组，对急诊手术病人积极抢救；心脏-呼吸停心肺复苏——蓝色代码的快速行动。

5 员工安全

有职业暴露的管理制度、应急预案、设施。在手术室工作所有人员穿封闭脚撑隔离鞋，在手术中有冲洗液时有积液装置、隔离靴、围裙，强调标准预防，手术室有防护隔离用品，如眼罩、防护面罩、隔离衣、外科口罩、一次性手术包巾衣服，并设有隔离手术间。强调针刺伤的有效预防控制及处理。对C臂手术，由放射科专职人员操作，手术间四周有防护设施，防射线外泄，有防护物品铅衣、围裙、颈围、铅板，以防对工作人员和病人的放射伤害。工作人员有放射健康管理档案，包括知识培训考核、体检、个人剂量仪佩戴，孕期、哺乳期工作人员不得参与放射手术。防止射线对孕产妇及胎儿的伤害[9,10]。

总之，通过医院星级认证建设，我们手术室环境整洁有序安全；仪器设备性能有保障，降低病人就医和医务人员职业风险。