余国友教授辨病辨证治疗脾胃病验案举隅

应国荣 吴国琳 余国友

（1 浙江省兰溪市红十字医院中医科，浙江 兰溪 321100；2 浙江大学医学院附属第一医院中医科，浙江 杭州 310003）

余国友教授系浙江大学医学院附属第一医院中医科主任，全国名老中医药专家学术经验传承指导老师，浙江省名中医，从事临床、教学、科研工作40 余年，在治疗难治性消化系统疾病上经验丰富，勤于医理，专于实践，诊治思维灵活，临证力求辨证精准，不拘一病一方。今择余师治疗脾胃病验案四则，以飨同道。

1 祛风破气法治疗胃痞

郑某，女，50 岁，病历号03377186。初诊。患者因“胃脘部胀满不适5 个月”于2018 年6 月8 日就诊。刻下症见：上腹胃脘部胀满伴嗳气，常因生气胀满加重，时有心烦，大便不爽，舌苔薄黄，脉弦。期间曾服用多潘立酮分散片、胃苏颗粒等多种中西药，症状未见明显改善。中医诊断：胃痞。中医辨证：气滞胃脘。治法：祛风破气。处方：秦艽12 g，肿节风15 g，枳实9 g，砂仁6 g（后下），青皮9 g，陈皮9 g，荔枝核10 g，香茶菜15 g，莱菔子15 g，厚朴花9 g，旋覆花15 g（包煎），柴胡9 g，延胡索24 g，莪术9 g，香附12 g。煎服7 剂。复诊：服完上方7 剂后，脘腹胀满好转，嗳气也除，稍感口苦口干，原方有效，稍作加减。遂原方去肿节风加吴茱萸2 g，黄连12 g，太子参15 g，再服7 剂。再诊：患者胃脘偶有胀满不适，余症皆不明显，效不更方，嘱其再进7 剂。后告知已不胀满，纳常。

按语：胃痞从中医理论来说主要是多种致病因素影响胃腑，使胃气不得降，脾气不得升，气机停滞不运，而致痞满。徐灵胎说：“痞有二义：痞结成型之痞是病，胸膈痞满是证。痞积之痞即积聚之类；痞满之痞不拘何病，皆有此证。”痞证的病机要点为中焦气机痞塞不通，痞通于“否”，首见于 《周易·否卦》 否卦为坤下乾上，阴阳相背而不相交。呈闭塞不通之象，阴阳平秘则泰，阴阳相背则否，这是自然规律。中焦为气机升降之枢，中焦不通则气滞不行，胀满生焉。况患者胃胀长久不愈，脾胃失运，湿浊痰瘀胶结，阻滞气机。胃痞相当于西医的慢性胃炎（包括浅表性胃炎、胃下垂、功能性消化不良）。治疗胃痞，临证时，当注意与胃痛相鉴别，临证需辨别清楚为要。二者病变部位皆在胃脘部，且胃痛常兼胀满，胃痞以胀满为主，胃痛以痛为主。胃痛者按之压痛，胃痞者按之柔软无压痛。本病因气滞湿阻痰瘀胶结，非一般理气疏肝化湿之类所能及。余师另立新法用祛风行气破气法使其气畅血行，增强胃肠蠕动，胀满消除。常以四逆散加减治疗。药用枳实、青皮、莱菔子破气消积为气动之根本，砂仁、苏梗、厚朴花、陈皮、延胡索行气燥湿，旋覆花降逆下气，香茶菜、莪术、荔枝核、肿节风皆为活血行气散瘀之品，柴胡、香附疏肝以助药力。枳实为治痞要药，秦艽具有抗炎健胃和抗微生物等作用，取其祛风行气、增强胃肠蠕动之作用。诸药合用，共达祛风破气化瘀之功。余师善用风药，关于风药这一概念的提出，最早见于李东垣的 《脾胃论》“味之薄者，诸风药是也”。后来风药被广泛运用于各科［1］。

2 健脾益胃法调理肠道菌群失调

赵某，男，57 岁，病历号01721959。2018 年1 月18 日初诊。患者于一年前行胰腺癌术后一直大便稀溏。西医诊断为肠道菌群失调，曾服多种中西药治疗，效果不佳。遂找余师诊治。刻下症见：胃脘胀满纳差，乏力，大便不成形，次数增多，日行5～6 次，无恶心，腹痛，腹中肠鸣，舌淡苔白腻，脉沉弦。拟以健脾益胃燥湿法。处方：炒党参15 g，茯苓15 g，炒陈皮9 g，姜半夏9 g，枳壳9 g，紫苏梗12 g，白豆蔻6 g（后下），菝葜15 g，焦栀子9 g，柴胡9 g，黄芩12 g，炒谷芽30 g，炒鸡内金9 g，炙甘草6 g。7 剂。复诊：服上方7 剂后，大便次数减少，日2～3 次，胃脘胀满感已不明显，唯纳差依旧，遂加黄芪30 g，炒白术15 g。再进7 剂。三诊：患者前来告知症状已基本消除，大便转实，胃纳增加，嘱其予参苓白术散以固护脾胃。

按语：肠道菌群失调相当于中医的“泄泻”范畴，以大便次数增多，腹部胀满，或伴有轻微腹痛为主。随着社会的发展和生活节奏的加快，泄泻的发病率日益上升，中医强调辨证论治，临证治疗泄泻优势明显［2］。《难经》 所谓“湿多成五泄”，《景岳全书·泄泻》 所谓：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾虚泄泻症见大便时溏时泻，反复发作，稍有饮食不慎，即大便次数增多。《素问·至真要大论》 谓：“湿淫于内……，以淡渗之。”利小便而实大便。方中故用炒党参、炙甘草健脾益气，茯苓、姜半夏、菝葜利湿之品以消除肠道水湿而治大便之稀溏，黄芩、柴胡、焦栀子清脾胃蕴滞之热，白豆蔻、紫苏梗、陈皮、枳壳化湿行气温中共辅行肠胃之气，鸡内金、炒谷芽消食积。诸药合用，共奏调理脾胃之先机，气血和顺，形体自安。

3 温中燥湿法治疗慢性泄泻

周某，男，58 岁。病历号00908145。2018 年9 月18 日初诊。患者于2 个月前因夜间睡觉受凉出现腹部不适，时感腹痛腹胀，大便溏泻，便后稍感舒适，无心悸气促，经口服黄连素、左氧氟沙星片后稍有好转，但此后一直大便溏稀，日解3 次左右，遂来中医诊治。刻下症见：腹部隐痛，稍有腹胀，食欲不振，乏力，大便稀溏，日行3 次，无恶心呕吐，腰酸怕冷无发热，舌淡苔白腻，脉沉细。中医诊断：泄泻，证属脾阳中虚，湿浊内阻。治以温中燥湿健脾为主。处方：炒党参24 g，炒白术15 g，炒山药24 g，厚朴9 g，干姜12 g，肉豆蔻6 g，补骨脂15 g，煨木香12 g，炒黄连12 g，茯苓10 g，黄芪30 g，炒白扁豆15 g，炒薏苡仁30 g，煅牡蛎50 g，桔梗9 g，炙甘草6 g。服药5 剂后复诊：患者诉服药后，大便偏软，日行1～2 次，腹已不痛，精神较前好转，仍有腰酸，食欲增旺，遂上方去黄芪，煅牡蛎，加桑寄生15 g，山萸肉10 g。继服5 剂。三诊：患者诉服上方5 剂后腰已不酸，大便转实。胃纳尚可，效不更方，再服3 剂以固其效。

按语：泄泻者，脾之病也。慢性泄泻又称之为久泻。其因可由受外邪致泄泻失于调治转化而来，或因饮食所伤，情志失调，起居不慎所引起。内因为脾虚失运，中阳不足，湿浊内阻。在临证时须辨清其发展规律，泄泻超过2 个月以上不愈者才可诊断为慢性泄泻，先期以脾虚为主，后期以脾肾两虚为主。至于气虚还是阳虚［3］，湿邪是寒湿还是湿热，临证时皆须辨清为要，而对于此病证以寒湿困阻脾阳有伤及肾阳之嫌，故以温中燥湿健脾之大法治疗本病证。《医宗必读·虚劳》：“……脾肾者水为万物之源，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生”。况泄泻日久必耗损脾胃之阳气而致中阳不足，寒从中生，而伤及肾阳之气。阳虚失温，寒性凝滞，湿性重着，故出现腰酸怕冷，腹隐痛，乏力等气虚；阳虚的症状。方用参苓白术散和理中汤加减。因慢性泄泻机因复杂，经久不愈，阴阳亏虚，湿浊壅遏不化，传导失职，变化不及，故腹痛，腹泻不止。方中用干姜温脾阳，祛寒邪，佐以补骨脂扶阳抑阴，脾为湿土，虚则易生湿浊，故用甘温苦燥之白术相伍，辅以厚朴健脾燥湿。茯苓、白扁豆、山药、薏苡仁增强健脾渗湿之力，黄芪、党参，补气升阳，炒黄连清热泻火燥湿与辛热之干姜同用，久结之寒热可得清散，内困之湿浊也能于苦辛通降中消化。肉豆蔻、煅牡蛎专攻涩肠止泻以治其标。煨木香为治肠胃气滞之要药。桔梗味苦辛，性平，归肺经，有宣通肺气，通调水道，承上启下之枢纽作用，气的通降保证了脾胃运化的正常运行，炙甘草缓急止痛，诸药合用共奏温中燥湿、健脾止泻的作用，使其中焦得运，脾肾相煦，水行其道，泄泻自止。

4 清热解毒法治疗克罗恩病

阮某，男，33 岁。病历号02943589。2018 年1 月31 日就诊。患者于2017 年8 月开始出现反复腹痛、腹泻，曾服用泻立停及肠功能调节药短时有效，不堪其扰，故求中医治疗。刻下症见：形体消瘦，每日腹泻5～6 次，腹泻时伴有腹痛，大便色黄味臭，偶见血丝，口干口苦，神疲乏力，纳差，舌淡红苔中剥白腻，脉滑数。检查腹部CT提示：小肠积液扩张，肠系膜根部周围渗出性改变，周围散在类圆形边界不清高密度灶，回肠节段性炎症符合克罗恩病表现。中医诊断：泄泻。证属湿毒内盛。治法：清热解毒，佐以健脾燥湿。处方：煨葛根24 g，炒黄连9 g，炒黄芩12 g，炒黄柏15 g，红藤30 g，地锦草15 g，蒲公英15 g，芡实15 g，煅牡蛎30 g，煨木香9 g，砂仁6 g（后下），干姜6 g，炒麦芽30 g，炒白术15 g，炒白扁豆15 g，炒白芍15 g，大枣15 g。服药7 剂后复诊：患者精神好转，胃纳改善，腹泻次数明显减少，效不更方，继服。续后依法加减坚持服半年，病情稳定，腹泻1 日1～2 次，饮食如常。

按语：克罗恩病在中医书籍中无此病记载，但依其症状分属于“泄泻”“腹痛”“积聚”“肠痈”等范畴。余师认为诊治此病当辨其寒热。凡得寒痛减，大便黄褐而臭，泻下急迫，肛周灼热，皆可辨为热证［4］。腹痛得热痛减，大便清稀，完谷不化为寒证。再次辨虚实，腹痛至极而拒按，泻后痛减属实。病程较长，腹痛隐隐，喜按喜温则为虚证。而此证当属于热证，故用清热解毒为主要大法。方用葛根芩连汤清热解毒、燥湿止泻，蒲公英消痈散结，红藤、地锦草清热解毒活血祛肠之内风，煨木香燥湿理气止痛，炒白芍缓急止痛，砂仁、干姜温脾止泻、抑制寒凉太过，炒麦芽、炒白扁豆、炒白术、大枣，皆为健脾养胃之品。芡实、煅牡蛎涩肠止泻治其标。全方位标本兼治，疗效显著。

结语：余师临证常告诫我们用药当须补虚泻实各有所重，尤其对久泻之人，虚不可攻伐太过，当补气为要。正所谓：正气存内，邪不可干。标本兼治，方能激发人体之正气，使人体发挥自愈之功能。辨病识证，辨证识病，精准治疗不囿一方一病，有的取舍，用药灵活，临床疗效显著，值得吾辈学习和研究。