风咳与燥咳的辨证与治疗

梅丽俊1 于佩雯2 梁启军3*

（1 江西中医药大学附属医院国医堂，江西 南昌 330006；2 江西中医药大学硕士研究生2017级，江西 南昌 330006；3 江西中医药大学附属医院肺病科，江西 南昌 330006）

六淫外来最易侵犯肌肤和肺系，六淫犯肺皆可致咳，临床风咳和燥咳症状剧烈、容易混淆，治疗较难，兹基于前辈经验与笔者临床心得予二者辨、治总结，与同行共商。

1 风咳和燥咳辨析

中医对风邪特征描述是“百病之长，为阳邪、性开泄、易袭阳位，善行而数变”，善行而数变是最特征性特点；燥性干涩、易伤津液，燥易伤肺，干涩是其最特征性特点［1］。风咳、燥咳中的“风”“燥”既表示病因邪性，即咳嗽由风邪和燥邪引起的；又代表病性，即证候中具有风邪、燥邪主要特性。风咳的常见症状特点是阵发性、挛急性咳嗽，咽痒明显，发作突然、频繁、剧烈，遇风加重，遇冷风尤甚，可伴鼻部或其它部位痒；与“风善行数变”“风性挛急”“风性主动”“风盛而动”邪性特点对应［2-3］。燥咳的常见症状是咽部干涩、咽痛、干咳无痰或少痰，也可以表现为痰多黏稠，难以咳出，此为燥痰［4］；与燥邪“干涩、易伤津液”对应。风、寒、暑、湿、燥、火（热）六淫是对外感邪气概括性分类，其分两类不是统一标准的相互排他式分类法，而是基于病史和临床症状特点的一种病因总结法。譬如，寒与热可以互相排他，是从能量代谢角度分类，但寒邪与热邪不能排他，暑邪也是热性邪，且同一个患者也可以同时兼具寒热之邪，或者与其它五邪兼夹。燥邪主要是偏热，但也可以是偏寒；燥邪与风邪不是排他关系，风咳和燥咳也不是排他关系，临床也有风燥咳嗽，咳嗽兼具阵发性、挛急性、咽痒的风动性，及咽干、咽痛、无痰或少量黏痰的燥性。临床咳嗽分型中之所以有一个经典证型是风燥咳嗽而不是风咳或燥咳，一是因为风燥常相兼为病；二是因为风咳与燥咳症状易混淆，所以临床辨析燥咳和风咳要抓住主要特点、辨析清楚。

2 风邪、燥邪的生物因素

中医的六淫是基于症状推断的六种宏观病因概括，包括现代病因学里的生物因素，不同情况下的风邪和燥邪也可能会包括一些生物因素。如，破伤风属于中医的痉证，破伤风致病菌是破伤风梭菌，中医认为痉证是风邪引起，所以引起痉证的风邪包括破伤风梭菌。引起风咳、燥咳的风邪、燥邪也会涵盖一些生物因素，如，咳嗽变异性哮喘属于中医风咳，临床研究证实肺炎支原体感染与儿童咳嗽变异性哮喘密切相关，所以肺炎支原体是风邪生物因素之一［5］，另有研究显示温燥与肺炎支原体感染有关［6］，所以肺炎支原体也是燥邪生物因素之一。笔者临床发现，风咳、燥咳有时与咽喉部结核菌、真菌感染有关，与尘螨侵袭有关，极少数与蛔虫感染相关。因此，诊断治疗风咳、燥咳时，不但要明确中医辨证，还要尽量明确其生物因素，明确有无微生物感染，既有利于避免滥用抗生素，又提供针对性使用抗生素的依据，因为针对性抗感染也是提高疗效的一种治疗选择。

3 燥咳和风咳治疗

燥和风都是邪，咳嗽是肺脏祛邪外出的一个应激反应，治疗大原则应该是顺应机体免疫趋势宣肺祛邪，具体则因风、燥邪气不同而有差异。

3.1 风咳治疗 治则治法：宣肺疏风，佐以解痉、止咳。以麻黄、荆芥、防风、蛇床子、蝉蜕、薄荷、木蝴蝶、徐长卿、秦艽、羌活等宣肺疏风，以僵蚕、地龙、钩藤、全蝎、蝉蜕、蜈蚣等解痉，以百部、猫爪草、紫金牛、络石藤、浙贝母、川贝母、紫菀、款冬花、白前、前胡祛邪止咳。张万义［7］的总结可供治疗参考：风寒用荆芥、防风、徐长卿；咽痒用荆芥，胸中痒用防风；伴肾阳虚用蛇床子温肾散寒、祛风止痒；风热用射干、牛蒡子、马勃、青果、胖大海、木蝴蝶、薄荷、蝉蜕；伴阴虚用元参、墨旱莲、天花粉；伴肝风用钩藤、薄荷、僵蚕；伴血瘀用当归、桃仁、虎杖、川芎；伴凉燥用炒荆芥、枇杷叶（包）；风咳无问久新均可用秦艽。成方可用止嗽散加减。

3.2 燥咳治疗 治则治法：宣肺清燥，佐以益气养阴、止咳；清是清除之义，亦含有使用寒凉药物以清肺含义。以桑叶、霜桑叶、薄荷、木蝴蝶、马勃、金银花、紫苏叶等宣肺清燥，干痛严重者，可以用牛蒡子、射干、葶苈子、金银花、连翘，适量佐麻黄、桔梗，麻黄防寒凉太过，桔梗防导邪下行之弊，使治疗不违背“治上焦如羽，非轻不举”和“治肺不远温”［8］的大宗旨；以沙参、芦根、天花粉、太子参、石斛、麦冬益气养阴；以杏仁、甘草、白前、前胡、鱼腥草、金荞麦、紫菀、款冬花、桑白皮、百部、猫爪草、紫金牛、络石藤、贝母止咳。也可以杏苏散、桑杏汤、清燥救肺汤、贝母瓜蒌散加减［4］。

风燥咳嗽治疗根据风邪和燥邪多少参照风咳、燥咳治法酌情加减治疗。无论燥咳还是风咳，无论伴随何种微生物感染，都可以使用百部、猫爪草、紫金牛、络石藤药组；痰多或痰黏难咯者加瓜蒌、半夏、薤白、白芥子、瓦楞子、海浮石涤痰；胃气上逆者用旋覆花、炒麦芽、炒枳实、佛手、火麻仁，重者可用代赭石；伴风湿者，可用羌活、独活、桑寄生；气虚者可酌情用白术、黄芪、人参补气。

如果诊断伴有支原体、真菌、结核菌感染，可以予针对性抗生素治疗；有尘螨等过敏着，要益气清肺以脱敏，可用白术、淮山、甘草、太子参、女贞子益气阴，以白鲜皮、桑白皮、白薇、百部等以清肺。

4 医案举隅

案1张某某，男，43岁。主诉：咳嗽3月余。诱因不明出现咳嗽，咽痒则咳，爆发性呛咳，遇风或寒加重，白天、夜间均咳嗽，睡眠欠安，二便正常；无明显恶寒发热，无胸痛，无呃逆、打嗝、呕酸，无四肢关节疼痛；舌质淡态白，脉细弦。胸部CT显示正常。诊断：风咳。处方：荆芥10 g，炙麻黄5 g，桔梗10 g，百部20 g，猫爪草10 g，络石藤20 g，矮地茶10 g，款冬花20 g，旋覆花20 g（包煎），甘草5 g，白术20 g，党参20 g，茯苓10 g，僵蚕15 g，蝉蜕10 g。方义：荆芥、炙麻黄、桔梗宣肺；百部、猫爪草、络石藤、矮地茶、款冬花、旋覆花祛邪止咳；久病有虚。常夹湿邪，用甘草、白术、党参、茯苓祛湿；僵蚕、蝉蜕祛风止痒。服药7剂后，症状明显减轻，去僵蚕、蝉蜕，继续服用14剂，痊愈。

案2刘某某，女，23岁。主诉，咳嗽1周；进食辛辣后现咽干、咽痒、咳嗽，咳嗽频多，已经服用阿莫西林胶囊3 d，症状缓解不明显，舌质红苔薄黄，脉滑。既往经常因进食辛辣发作类似症状。诊断：燥咳，因为患者有明确辛辣伤津史，处方：桑叶20 g，南沙参20 g，桔梗10 g，杏仁10 g，百部20 g，矮地茶10 g，前胡20 g，甘草6 g，枳实10 g。方义：桑叶、南沙参、桔梗、甘草利咽清热，杏仁、百部润燥止咳，矮地茶、前胡祛邪止咳，枳实行气、下浊通肠腑。服药7剂后症状基本消除，继续原方义载服用5剂痊愈。

案3孙某，男，37岁。主诉：咳嗽3 d。患者3 d前中午下班、骑摩托车回家后出现咳嗽，干咳无痰，咽痒、咽干，吞咽时咽部疼痛，舌质红苔白，脉浮数。诊断：风燥咳嗽，因为患者风、燥邪性均有。处方：防风10 g，薄荷10 g（后下），木蝴蝶10 g，桔梗10 g，南沙参20 g，鱼腥草20 g（后下），金荞麦15 g，白前10 g，甘草6 g。方义：防风、桑叶解表祛风，木蝴蝶、桔梗、南沙参、甘草清热、利咽润燥，鱼腥草、金荞麦、白前清肺止咳。服药7剂减轻大半，续原方加太子参20 g，再服5剂痊愈。

5 小结

风邪、燥邪可以单独致咳，也可以相兼致咳，临证时首先要辨清是风邪还是燥邪致咳，或者风邪燥邪各是多少；风咳治疗以宣肺疏风为主，佐以解痉、止咳；燥咳治疗以宣肺清燥为主，佐以益气养阴、止咳；无论风咳、燥咳，用药忌太寒凉，百部、猫爪草、紫金牛、络石藤可以作为通用药组入方；同时要辨清胃气上逆、风湿、气虚兼夹，一并治疗，方可获良效。