SimMan3G模拟人在高级生命支持培训中的应用

王 茹，宋爱侠，李 朗，蒲珊珊，毕卫云，王海娟，杨桂涛

空军军医大学第一附属医院医教处临床技能培训中心， 西安 710032

心搏骤停是导致患者死亡的主要原因，每年心搏骤停的发生率为0.5‰[1]。我国心脏骤停平均复苏成功率约为6%，每年死于心脏骤停的患者约有50万[2]。高级生命支持(advanced cardiovascular life support,AC- LS)是基础生命支持的延续，是专业医务人员在患者心搏呼吸停止现场，或向医疗单位转送途中进行的抢救。研究证实，医护人员经过ACLS培训后急救技能明显提高，急诊心肺复苏成功率、存活出院人数、脑功能良好人数都明显增加[3]。高质量的ACLS是提高患者生存率的关键，规范化的ACLS培训亟需开展。模拟教学是ACLS培训的重要手段，利用高端智能模拟人进行ACLS培训，已成为国内外普遍推崇的培训方式。SimMan3G是一款能够模拟患者大部分生命体征的高端、智能综合性模拟人，已经被应用于ACLS培训。

1 高级生命支持培训的现状

1.1 我国高级生命支持培训现状

1.1.1整体性培训意识不足随着日趋专科化的医学教育形势，高级生命支持被默认为是急诊科、重症监护室及麻醉科等科室医师必备的专业技能，其他科室临床医师急救技能生疏、抢救技能薄弱。繁重的医、教、研压力使医护人员普遍缺乏自主参加培训的意识，参加培训不积极；部分医疗单位领导缺乏继续教育理念，ACLS培训没有得到持续、规范的开展。这种局势导致很多医务人员ACLS后续培训缺失，知识更新滞后，医师面对危急重症时，能力短板凸显，延误病情。

1.1.2规范化培训理念欠缺美国心脏协会(AHA)是全球对公众急救培训课程最权威、最标准化的机构。它规定ACLS培训需要每两年重新认证一次，指导方针大约每5年更新一次[4]。有研究证实，参加过规范化ACLS培训的医师在心脏按压、心电图识别、电除颤时机选择和急救药品使用4个方面，较未参加培训医师均有明显提高[5]。目前，国内医院基础生命支持(BLS)培训较为成熟，而ACLS培训较为随性，部分医院ACLS培训还主要以临床见习为主，培训局限在短暂的患者抢救过程中，缺乏导师系统的讲解及指导，学生缺少动手操作的机会。此外，培训机构在ACLS培训方面条件良莠不齐，课程安排较少，师资遴选粗糙，教学方式单一。

1.1.3模拟教学应用不足随着医疗体制改革和法制建设的完善，患者自我保护意识越来越强，实习医师动手操作的机会越来越少，特别是在对危重患者的抢救工作中，实习医师往往缺乏信心、手忙脚乱。模拟教学是医学生理论知识向临床技能转化的过渡环节，有文献证明将高保真模拟器用于ACLS培训中，对提高临床技能是有意义的[6]，利用模拟人进行ACLS教学可以提高知识转换率[7]。但是，由于教育理念落后和教学资金短缺的问题，部分地区医院教学还停留在理论教学与临床实践直接对接的传统模式，模拟教学理念缺乏，模拟器材缺失。

1.2 美国教学医院高级生命支持培训现状

ACLS是美国医务人员必须掌握的基本技能，医疗机构要求医务人员必须取得BLS或ACLS证书，证书每两年更新一次，医务人员每两年须重新培训并通过考试，才能被继续聘用[4],且内科住院医师必须具备ACLS认证资格[4]。同时，美国的ACLS培训机构较为成熟，从事急救培训的专业师资队伍完整、分工明确，课程设计严谨、科学，教学组织井然有序。

20世纪60年代，美国开始使用医学模拟技术进行教学，解决了医学临床教学中存在的一系列问题[8]。随着现代仿生学的不断发展，具有生理驱动功能的高端智能模拟人逐渐被应用于临床医学教学[9]。目前，高端智能模拟人已广泛应用于ACLS培训中，并受到美国心脏协会(AHA)的认可。研究显示，美国住院医师更青睐在模拟的临床环境中接受培训、评估和反馈[10]。

2 SimMan3G模拟人在高级生命支持模拟教学中的应用

2.1 SimMan3G模拟人

SimMan3G是一款高端、智能的综合性模拟人，能够模拟患者大部分的生命体征，可以识别药物和感知操作，通过病例编辑和场景设置，逼真地模拟临床场景，以情景教学的方式实现医学生由理论知识到临床实践的过渡与转换。模拟操作过程对患者没有伤害，解决了传统培训中“理论与实践、教育与需求脱节”的问题，在临床技能教学中广泛应用。目前，国内Sim- Man 3G模拟人已被广泛应用，并取得了良好的效果[11]。

2.2 SimMan3G模拟人在高级生命支持培训中的应用

空军军医大学第一附属医院自2010年开始利用SimMan3G模拟人进行ACLS培训，是美国AHA心脏协会认证的培训中心，总结既往培训经验，结合国内外的培训方法，现对ACLS培训过程总结如下：

①遴选导师团队。培训教师应该是具备5年ICU或麻醉工作经验，并获得AHA颁发的ACLS导师证书的临床医师。

②确定培训对象。尽量组织同一治疗团队的医务人员进行培训，培训人员必须通过基础生命支持培训并获得急救证书，对危急重症患者的心电图识别、高级生命支持药物和药理学基础知识有一定了解。

③筛选不良病例。筛选临床工作中经常发生的不良事件，如室颤、无脉性电活动、心搏停止、急性冠状动脉综合征、心动过缓、急性卒中等病例，制定出临床工作中正确的诊断和治疗途径。

④再现临床情景。将选取的病例进行编辑，置入控制SimMan3G模拟人的导师机上。根据病例需要准备急救设备、耗材，进行场景布置。

2.3 培训过程

ACLS培训严格参照美国AHA心脏协会的标准，采用“看视频、导师教、学员做”的培训模式进行授课。全过程包括：导师授课、视频学习、团队模拟案例操作、导师现场点评、实战演练考试等多个环节。严格遵守AHA培训教程及考核要求，培训包括1次理论考核及3次技能考核，获得84分以上理论成绩并满分通过技能考核才能达到AHA考核要求，获得ACLS技能证书：

①理论授课。学员通过导师授课和观看AHA教学视频，熟悉电除颤、气管插管、呼吸道管理、建立静脉通道与药物治疗等模块的基本知识和操作流程，并在基础模型上练习。各模块的训练时间不做硬性规定，考核合格后即可进入模拟人综合培训。

②借助SimMan3G模拟人进行综合培训。借助SimMan3G模拟人中的经典病例进行团队模拟训练，并对培训人员的操作情况进行实时录制，精确地记录操作步骤。导师根据学员的操作情况给予积极的反馈与评价。学员通过视频的回放，回顾自己的操作步骤进行自我检查、评估。最后，进行实战演练考试。

3 提高SimMan3G模拟人在高级生命支持培训中质量的策略

高级生命支持是医务人员必须掌握的抢救技能，学习效果直接影响到患者生存机率。如何进行高质量的ACLS培训以提升临床医师实际的急救操作能力是教学医院临床技能培训中心面对的现实挑战。例如：有的医学生及临床医师虽然已经拿到了BLS或AC- LS的证书，但并不具备抢救患者的能力(如心搏骤停)，或证书已经过期但没有进行新一轮的ACLS培训，AC- LS急救技能生疏，急救知识更新不及时。进一步探讨如何科学、合理地利用SimMan3G模拟人进行AC- LS培训具有重要的现实意义。

3.1 规范ACLS培训程序

ACLS培训需要与国际标准接轨，及时更新急救操作准则，严格参照美国AHA心脏协会的标准进行培训。采用合理的教学方法，遴选合格的导师团队，明确不同的培训对象，量化考核标准，高效利用SimMan 3G模拟人，实现培训形式、培训内容、培训效果高度契合，完成高质量ACLS的培训。

3.2 采用科学的教学方法

借助SimMan3G模拟人进行综合培训是一个还原临床场景的过程，在培训过程中导师的主要作用是创建一个情景，将受训者有目的地引入到情景中进行操作，在受训者操作完成后进行进一步的指导和评价。营造逼真的环境使受训者有一种抢救患者的紧迫感和真实感，更好地锻炼受训者的临床诊断能力、专业操作技能和团队合作能力，无鸿沟地完成由理论知识经过模拟教学培训，到临床实际操作的过渡，使临床医师更好地服务于患者。高级生命支持是医学生或住院医师必须掌握的知识和技能，学习效果直接影响抢救生命医疗活动的质量。因此，培训课程的目的应该定位在所有参训者全部达到熟练掌握的程度。笔者建议采用精熟学习(mastery learning)教学法实施教学。达到规定的精熟水平的学生，可以进行下一个单元的学习。否则，就应当重新学习这个单元的部分或全部内容，然后再测验，直至掌握[10]。

3.3 注重模拟人病例开发

SimMan3G模拟人只是一个教学工具，如何更好地利用它进行培训才是我们要研究的重点。在临床工作中病例复杂多样，新的疾病和治疗方法亦层出不穷，想要保证ACLS培训与时俱进，时刻走在临床工作的前沿，必须不断地更新ACLS病例数据库。病例编辑是SimMan3G模拟人的优势功能，积极收集临床典型病例进行病例开发，扩充ACLS病例数据库，保证培训病例的多样性、复杂性和真实性，以保证ACLS培训的质量。