引入第三方机构积极推行DRGs付费方式

基本医疗保障实现全覆盖之后，如何更好地实现制度可持续发展成为当前重要问题。医疗保障支出需求具有“可增不可减”的刚性特征，在经济下行、政府财政压力增大的情况下，如何保持基金安全，同时保障老百姓有更多获得感，已成为我们面临的挑战。因此，改革医保支付方式，在保证医疗质量的前提下控制医疗费用过快增长势在必行。

DRGs-PPS是根据疾病诊断相关小组付费的方式，已经在美国、澳大利亚、德国等30多个国家得到应用，并在开发DRGs信息系统、实施医疗质量监管、加强费用控制以及开展医疗绩效评价等方面取得了良好的效果。我国应结合其他国家推行DRGs的经验，开展DRGs方面的探索及试点，解决目前支付方式存在的一些问题。目前国家层面出台了文件组织开展DRGs付费试点。我国目前广泛应用的只是最初期的单病种付费方式，是指不包括任何并发症的单纯疾病。单病种限价是指在确保医疗质量的基础上，对该病种从确诊入院到治愈出院期间所发生费用的最高限定。比如，单纯阑尾炎可以按单病种付费，但是化脓性阑尾炎则不能纳入单病种付费的范畴之内。

DRGs付费方式作为一种医院管理和医保支付手段，需要医院、医保、卫计、财政、发改委等多部门多方面协调、统筹推进才可以成功。笔者建议通过购买第三方服务的方式，推进DRGs的研究、分组、实施和数据跟踪等工作。第三方原则上要求是社会公益组织如学会或协会等，卫健委和医保部门等政府机构负责监督检查工作。第三方机构工作职能如下：

一是日常监管。成立病案首页检查队伍，协助政府监管部门对各家医疗机构医保病案首页填报质量进行评审，并强化日常数据跟踪和分析，对指标异常的医疗机构有针对性地开展驻院巡查工作。二是质量评估。通过定期抽查病历进行评估和分析，并形成质量核定系数，相应核增核减后分配指标。三是动态调整。根据经济发展水平和医疗费用变化趋势，不断优化DRGs系统，确保DRGs版本不断升级，以满足临床需要；同时结合医保基金收支情况，协助医保机构采集医疗机构在付费过程中的问题，建立动态调整机制，定期调整DRGs支付标准，并及时反馈，为保证医疗费用的合理支付提供保障。四是专题培训。包括对医院进行专题培训和对DRGs分组工作进行专家评审，通过组织不同专业的专家对各个学科进行分组论证，使之更加契合临床实际。