医保与医院二十年发展关系研究——以荆州市医保和荆州市第一人民医院为例

（湖北省荆州市第一人民医院 荆州 434000）

荆州市是国家基本医保制度改革扩大试点城市之一，于1997年启动试点。荆州市第一人民医院是荆州市收治医保患者最多的医院。荆州市医保改革20年来，医保和医院都取得了长足的发展。本文以荆州市医保和荆州市第一人民医院为例，探讨医保发展与医院发展的关系。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从荆州市医保局收集参保政策和参保率，从医院收集就诊人次情况和医院适应医保政策调整所采取的措施和效果。

1.2 方法

采取文献研究法，运用SPSS19.0进行相关性分析。从医院层面分析医保发展对医院发展的促进作用。

2 结果分析与讨论

2.1 参保率与就诊人次相关性分析

1997-2017年荆州市参保及就诊情况见表1，1997-2017年荆州市参保及荆州市第一人民医院就诊情况的散点图见图1。图1显示，参保率与就诊人次有着非常明显的直线相关趋势。运用SPSS19.0进行相关性分析，就诊人次与参保率的相关系数为0.928，P<0.05，有非常显著的统计学意义。

2.2 荆州医保发展概况

荆州市1997年实施职工基本医疗保险制度改革试点，2003年荆州市公安县实施新型农村合作医疗制度试点，2008年实施城镇居民基本医疗保险，2008年荆州市全面实施新型农村合作医疗制度，2009年实施大学生医疗保险。至此，全市城乡各类群体实现基本医疗保险制度全覆盖。2017年，新型农村合作医疗与城镇居民基本医保整合为城乡居民医疗保险，实现了制度政策和管理服务的一体化。截止到2018年，全市职工医保和城乡居民医保参保548万人，参保率96.00%，制度全覆盖转变为人员全覆盖。

表1 1997-2017年荆州市参保及荆州市第一人民医院就诊情况

图1 1997-2017年荆州市参保及荆州市第一人民医院就诊情况散点图

2.3 医保对医院发展的促进作用

2.3.1 医保为医院发展提供稳定的资源。荆州市纺织业发达，有着“轻纺城”之称。上世纪80年代末和90年代，纺织业是受市场经济冲击最大的行业之一，企业普遍陷入停产半停产困境，直接导致“企业保险”（劳保医疗）难以为继，许多职工的医疗费难以报销，该就医的也因医疗费难以报销而放弃就医。这种情况又直接导致来医院就诊的人次增长缓慢甚至下降。社会医疗保险制度改革打破了这一困局，使企业、职工、医院都走上了希望和发展之路。而且，随着职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民医保制度的建立，覆盖城乡的全民医保体系不断完善，参加医保的人数和参保率在20年里呈直线式上升态势。荆州的参保率由1997年的0.49%，到2017年提升到96%，增长200多倍。相应地，到荆州市第一人民医院就诊的人次在2017年达到103万，是该院1997年25万就诊人次的4倍以上。而且，就诊人次具有稳定性。荆州市第一人民医院就诊人次与荆州市参保率有着非常明显的直线相关趋势。运用SPSS19.0进行相关性分析，就诊人次与参保率的相关系数为0.928，P<0.05，有非常显著的统计学意义。显示荆州市参保率的提升，荆州市第一人民医院就诊人次随之上升，特别是2008年实施城镇居民基本医疗保险和全面实施新型农村合作医疗后，上升幅度明显增大。

2.3.2 医保管理促进医院规范医疗行为。医疗保险制度实施前，医疗行为由医院自行管理，难免粗放。社会医疗保险制度实施后，增加了医保局第三方管理，医保局每月对医院医保用药目录、物价收费、入住病种、诊断符合率、人次人头比、平均住院日、人均费用、药占比、耗材使用等医疗业务指标和经济运行指标进行检查、管控。这种“以数管理、细化管理、精确管理”之道，正是医院规范医疗服务行为所需要的，等于医院管理增加了一种送上门来的医保力量。这就促使医院树立齐抓共管和共建共治共同发展理念，把落实医保管理的规定等同于医院管理规定来抓，把医保相关指标作为医院管理标准来落实。基于这一理念，医院在提供医疗服务中，一以贯之地抓因病施治、合理用药、合理检查、合理收费；一以贯之地管控成本，降低人均费用，优化绩效管控方案，医务、病案、财务等部门形成联动机制，以总额预算管理为契机，推动医院内部管理精细化和科学化[1]。

2.3.3 医保促进医院提升医疗服务能力和质量。荆州医保“以参保人为中心”的服务理念贯穿在医保工作的方方面面，其办事高效率、百性可得性等，享誉全市数百万保民中。作为提供医保服务的医院，应该提供与医保机构的服务理念和服务质量相匹配医疗服务。为此，医院在医疗服务质量管理体系建设中，一直坚持开展两项活动，即以“服务标准—培训—督查—提升”为步骤的服务管理活动、以“服务意见收集—分析—反馈—整改”为步骤的服务改进活动，形成两个微循环，持续改进服务质量。其中，服务管理环是对服务提供者的管理，服务改进环是对服务需求的改进，两个环的建设体现了医院员工“以患者为中心”的职业素养，从患者需求入手，持续改进服务质量，为患者提供优质服务[2]。

随着信息技术的发展，医院对医保患者提供全程短信提示服务，包括入院短信、审批短信、政策短信、费用短信、出院短信等，提高了患者满意度[3]。

2.3.4 医保促进医院经济管理。医院将医保总额控制、定额结算与业务科室绩效挂钩，按照医保与医院结算率，将超支费用由医院和业务科室按比例负担，促进科室自觉控制费用。实施医院绩效分配与工作量挂钩，增加人均费用、平均住院日、药品耗材占比等经济、质量指标在绩效分配中的权重。将医保违规扣减费用直接在业务科室绩效中扣除。这些措施，增强了全院的成本意识和费用节约意识，成为医院发展的动力，也有利于提升医保基金使用绩效。

3 思考

回头看是为了向前看。回顾20年医保改革发展与医院发展的关系，是为了在新时代全面建成中国特色医疗保障体系、健全现代医院管理制度中，更好发挥互动作用，促进互利共赢，实现共同发展。因此，从20年实践中找出互动互利、共同发展的交汇点才有意义。笔者从医院角度略谈己见。

3.1 从医保改革发展成就中看互利效果，增强互动意识

医保与医疗有着割不断的天然联系，这是二者发展的实践写照，是客观存在的现实。前述“荆州市第一人民医院就诊人次与荆州市参保率有着非常明显的直线相关趋势”的研究结果，来自20年的实践，颇具说服力。医保改革发展成就，既支持了医院的发展，又是定点医院与医保互动的结果。互动才能互利，这应当成为医院与医保的共同理念，成为医保和医院互利共赢的思想基础。

医院与医保互动，重在认真贯彻执行国家和本地政府出台的医保政策、管理举措，如医保的预算管理、总额控制等；重在主动与医保经办机构配合，共同搞好医保支付制度和支付方式改革；重在理解、支持医保监管机构实施的对医疗服务行为的监管，充分发挥医疗保险对医疗服务行为和费用调控的引导与监督制约作用[4]，实现医疗服务行为的规范化；重在与医保监管机构、司法机构和社会监督同向发力，抵制和打击欺诈骗保，维护老百姓的“救命钱”——医保基金的安全等。

医院与医保，有着共同的服务对象，即参保群众；有着共同的使命和目标，即实施健康中国战略，不断提升全民健康水平，为全面建成小康社会，实现两个百年目标而奋斗。共同的服务对象、共同的使命和目标，把医院与医保联系在一起，我们应该从为人民群众提供全方位全周期健康服务着眼，增强政治定力，开展积极、持续、长效的互动。

3.2 将新时代医保改革发展新目标视为医院发展机遇

全面建成中国特色医疗保障体系，是新时代医保改革发展的新目标。实现这一目标，是一项社会系统工程，需要从完善制度政策、创新管理机制和手段、推进医保治理现代化等方面付出长期艰巨努力。但有一点是应该明确的，这就是医保与医院的互动。医院务必将实施医保改革发展新目标视为新的发展机遇，在建设中国特色医疗保障体系的新征程中展示新作为。

何谓新作为？就是一以贯之地坚持守正创新这一逻辑发展之道不动摇。具体说，守正，就是坚守20年医保改革实践中医院与医保开展互动互利的成功之道，如协议管理机制，平等协商谈判机制，医保总额控制及“超支分担、结余留用”机制，医保医师制度等等。这些机制被20年实践证明是成功的，务必持续下去。创新，就是创新治理机制，推进治理现代化，创新服务方式方法，优化服务流程，提供网上服务，不断提升服务效率和质量。荆州市第一人民医院实施的手机短信服务，覆盖参保人从入院、诊疗、费用、结算出院的全过程，等于把医院全套服务信息送到了参保患者的手上，这样的创新就应该发扬光大。在守正创新中，胸怀共同服务对象、共同使命和目标的理念不能变，立足于每一项医保政策、每一项管理举措在医院落地的求真务实作风不能变，将精细化、精确化贯穿到每一项医疗服务中的质量标准不能变。可以相信，坚持守正创新的逻辑发展之道，医院与医保的互动将会取得更大更多的互利成果，从而实现医院和医保新的共同发展。