鞘内给药治疗神经外科术后颅内感染临床观察

李锴，刘德中，王常伟

（河南省周口市中心医院 神经外科，河南 周口 466000）

颅内感染作为神经外科术后常见的并发症问题，近年来呈逐渐增高趋势，原因在于部分危重患者手术操作难度较高，且手术时间长，使颅内感染风险增加许多，一旦出现感染问题，将直接对手术成败、患者预后带来不利影响。尽管临床治疗术后颅内感染中，常以抗生素的应用方式为主，但其相比鞘内给药治疗方式，效果并不显著。本次研究将就神经外科术后颅内感染患者治疗中鞘内给药方式的应用效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年6月‐2017年6月收治的100例神经外科术后颅内感染患者作为研究对象。本研究经院伦理委员会审批，患者及其家属知情同意并签署同意书。男62例，女38例；年龄19～63岁，平均（38.5±12.5）岁，颅内感染时间2～15 d，平均（4.5±1.5）。纳入标准：①术后3 d检查，脑脊液白细胞（WBC）计数为10×106/ L；②蛋白质定量450 mg/L以上；③糖定量保持为2.2 mmol/L以内；④术后3 d体温38℃以上；⑤伴有克氏征阳性、颈项强直及头痛表现。手术类型：幕上开颅、幕下开颅、脑室腹腔分流以及室外引流分别为49例、31例、18例、2例。脑脊液细菌培养结果：26例呈阳性，其中阴沟杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌各10 例、8例、5例、3例。将两组患者依据随机数表法划分为对照组与观察组各50例，在基线资料如年龄、性别、病症与手术类型上，差异无统计学意义（P ＞0.05），可做比较分析。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用常规抗生素治疗术后颅内感染方式，以静脉注射碳青霉烯类、头孢三代等药物方式为主。

1.2.2 观察组 观察组患者采用鞘内注射万古霉素方式。50例患者中6例患者行腰大池置管持续引流方式，于置管后3 d出现堵塞情况，引流管拔出后，采取腰椎穿刺（腰穿）鞘内注射方式，其余44例患者均给予腰穿置换脑脊液术。流程：①腰穿后将感染脑脊液缓慢放出，一般保持20～60 ml；②取生理盐水500 ml，置万古霉素500 mg于其中做稀释处理；③抽取稀释液20 ml，行鞘内注射，保持30～40 min注射时间；④腰穿过程中需对患者颅内压高低情况变化判断，可采用快速点滴甘露醇方式。鞘内注射时间、万古霉素用药总量需结合患者症状体征变化控制，如脑脊液化验结果正常，无需继续注射给药。本组患者万古霉素用药量总量80～300 mg，平均（140.5±10.5）mg，鞘内注射平均7次[1]。

1.3 观察指标

观察比较两组患者临床治疗效果，同时对治疗前后观察组脑脊液生化指标与颅内压指标变化观察，包括白细胞、氯化物、蛋白定量、葡萄糖以及颅内压等。另外，对两组患者治疗安全性观察，如是否有毒性不良反应等。

1.4 判定标准

以《抗菌药物临床研究指导原则》为依据[2]，对两组患者治疗有效率判定，评价标准：①痊愈，病原学检查、实验室检查、临床体征变化以及症状表现均正常；②显效，病情明显缓解，但上述检查结果中存在1项未恢复正常情况；③进步，病情有一定程度缓解，各项检查结果均显示逐渐恢复正常，但并不显著；④无效，临床症状无变化，甚至有加重表现。临床治疗有效率：（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

研究数据均录入Excel表格中，统计学处理采用SPSS 16.0软件实现。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗效果比较

临床治疗有效率比较，观察组96.00%（46/50）高于对照组的74.00%（37/50），差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床治疗效果比较 例（%）

2.2 观察组脑脊液生化指标与颅内压指标治疗前后变化

观察组各项指标治疗前后变化比较，氯化物指标治疗前后差异无统计学意义（P ＞0.05），其余各项指标包括白细胞、葡萄糖、蛋白定量及颅内压治疗后改善情况均优于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 观察组脑脊液生化指标与颅内压指标治疗前后变化（±s）

表2 观察组脑脊液生化指标与颅内压指标治疗前后变化（±s）

注：†与治疗前相比，P ＜0.05。

指标 治疗前 治疗后白细胞 /(×106/L) 2 263.8±805.92 218.9±196.81†氯化物/(mmol/L) 115.6±5.86 116.9±4.78蛋白定量/(g/L) 2.64±1.82 1.80±1.26†葡萄糖 /(mmol/L) 2.53±0.96 1.45±1.68†颅内压 /mmH2O 338.63±39.22 245.34±35.45†

2.3 两组安全性评价

观察组患者治疗后仅有2例出现神经根刺激症状如感觉异常、下肢疼痛等，不良反应发生率4.00%（2/50），对照组神经根刺激症状3例，不良反应发生率6.00%（3/50），比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组患者均无毒性反应如麻痹性肠梗阻或下肢迟缓性瘫痪等，经过对症处理，不良反应均缓解。

3 讨论

3.1 神经外科术后颅内感染原因分析

颅内感染在神经外科开颅术后出现的可能性极高，有发病快、病情重等特征，若急剧恶化，将引起其他脑水肿、脑积水等问题，治疗困难，且易带来高死亡率。从颅内感染原因看，主要包括：①手术时间因素；②脑脊液漏因素；③脑室外引流 ；④开放性颅脑损伤[3]。

3.2 鞘内给药治疗方式相关介绍

神经外科术后颅内感染治疗中，常见的方式以抗生素静脉给药方式为主，但该方法应用下存在较多影响治疗效果的问题，如血脑屏障下，脑脊液中的抗生素并不能对细菌有效杀灭，再如静脉给药耗时较长，不仅对患者肝肾功能带来影响，且经济负担较重。同时，颅内感染致病菌存在较多耐药菌，直接采用抗生素治疗方式，并不能保证真正达到杀菌目的。相比之下，鞘内给药不仅在操作上较为简单，且临床效果更加明显[4-5]。该种给药方式主要指在蛛网膜下腔中由腰穿注入药物，使脑脊液中药物弥散，血药浓度提高，在脑脊液循环中，蛛网膜下腔各脑池都会有药物的分散，短期给药便可使药物有效浓度得以维持。

需注意的是鞘内给药方式需借助腰穿置管、腰椎穿刺方式实现，所谓腰穿，主要指将感染的脑脊液在多次腰穿下放出，并做好脑脊液各项指标观测，使感染情况得以判断，每日1次，每次20～60 ml。若患者无法行多次腰穿，便需将置管持续引流方式引入，可保持150～300 ml引流量。应注意的是，采取放置引流管应注意位置的合理控制，且避免导管打折，防止出现导管堵塞情况。本组患者中，6例患者行腰大池置管持续引流方式，于置管后3 d出现堵塞情况，引流管拔出后，采取腰穿鞘内注射方式[6-7]。

另外，鞘内给药中药物选择通常以盐酸万古霉素为主，其作为糖肽类抗生素，尽管抗菌谱窄，但对于神经外科术后革兰阳性菌株如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌敏感性极强，应用于颅内感染控制中可取得显著效果[4]。

3.3 神经外科术后颅内感染鞘内给药应用效果与相关建议

本次研究中可发现，鞘内注射万古霉素方式应用于神经外科术后颅内感染患者中，观察组临床治疗有效率明显高于对照组，且对治疗前后观察组各项指标变化情况观察，可发现各项指标改善情况均优于治疗前，同时，两组患者均无毒性反应如麻痹性肠梗阻或下肢迟缓性瘫痪等，神经根刺激症状经过对症处理均缓解，这充分说明鞘内给药方式的应用，取得显著治疗效果。实际在颅内感染防治中，早期需做的工作主要表现在细菌培养、药敏试验方面，如痰液、腰穿脑脊液、引流管头，可在药敏试验、常规培养下，对患者病情充分掌握。同时，在抗感染治疗过程中，还需考虑新鲜血浆、丙种球蛋白及白蛋白的应用，其目的在于在全身支持治疗下，使患者机体抗感染能力得以提高，有助于机体快速恢复[8-9]。

综上所述，神经外科术后颅内感染患者治疗中，鞘内给药治疗方式的应用对提高患者临床治疗效果、改善各项指标可发挥重要作用，且安全性较高，应在神经外科术后颅内感染临床治疗实践中推广应用。