青年冠状动脉慢性完全闭塞患者临床、血管造影和经皮冠状动脉介入治疗特点

张剑 荆全民 王效增 马颖艳 王耿 刘海伟 王斌 徐凯 刘丹 韩雅玲

冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusions，CTO）病变可出现在冠心病患者的不同年龄阶段，虽然年龄已被认为是冠心病患者的发病因素之一［1］，但有关不同年龄尤其是青年CTO患者的临床特点、影像学特征以及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）情况的报道较少。本研究回顾性分析北部战区总医院心内科2009年1月至2014年12月连续收治的CTO-PCI患者资料，分析不同年龄CTO患者的临床、影像学及PCI特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2009年1月至2014年12月在北部战区总医院住院行PCI的所有CTO患者1951例。入选标准：（1）前向血流心肌梗死溶栓试验（TIMI）分级 0级；（2）患者PCI术前均存在心绞痛或心肌缺血的客观证据；（3）患者临床特征、冠状动脉造影结果、PCI相关资料及住院结果均来源于我院心内科冠心病数据库。CTO病变定义为冠状动脉闭塞≥3个月、PCI之前“罪犯”血管TIMI血流分级0级的病变［2］。排除标准：心肌梗死病史≤3个月患者。CTO病变包括左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉。根据世界卫生组织（WHO）年龄分段标准按年龄分为青年组（≤44岁）、中年组（45～59岁）和老年组（≥60岁）。

1.2 治疗方法

所有患者术前服用常规剂量阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷等抗血小板药物，术中按常规剂量静脉应用肝素，维持活化凝血时间（activated clotting time，ACT）250～350 s。按常规方法行球囊扩张及支架置入术。靶病变PCI术成功定义为冠状动脉支架置入术后残余狭窄＜30%，前向血流达到TIMI血流Ⅲ级，且无严重并发症发生。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 12.0软件进行统计分析。计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的临床资料比较分析

三组患者男性比例、体重指数（BMI）、吸烟者比例、饮酒者比例、肌酐清除率、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）比较，差异均有统计学意义，且青年组均为最高值（均P＜0.05）。三组不稳定型心绞痛、高血压病及卒中患者比例比较，差异均有统计学意义，且青年组为最低值（均P＜0.05）。三组患者血清肌酸酐（肌酐）、高密度脂蛋白胆固醇、糖尿病者比例、陈旧性心肌梗死者比例、左心室射血分数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 三组患者冠状动脉造影结果比较分析

在病变血管支数及CTO闭塞时间的比较中，三组患者差异均有统计学意义（均P＜0.05），且青年组均为最低值。而在CTO血管分布、侧支循环分级、CTO病变长度、CTO病变直径和CTO病变特征（刀切状CTO、CTO存在桥侧支和CTO病变近端有分支）的比较中，三组患者差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

2.3 三组患者PCI结果比较分析

三组患者在对比剂用量、CTO手术时间、平均支架数和平均支架长度方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），而在靶血管成功率、完全血运重建和平均支架直径比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表3）。

3 讨论

冠心病是一种多因素疾病，传统的危险因素包括年龄、性别、血脂异常、高血压病、吸烟、糖尿病、体力活动减少、冠心病家族史和肥胖等［3］。发病年龄男性＜55岁、女性＜65岁的早发冠心病是冠心病的一种特殊形式。其中青年早发冠心病（即年龄≤45岁）的发病率越来越高［4］。本研究针对青年CTO患者进行了临床观察。

本研究发现，青年组与中年组、老年组CTO患者在男性比例、BMI、吸烟者比例、饮酒者比例、肌酐清除率、TG、LDL-C的比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且青年组均为最高值。而不稳定型心绞痛、高血压病及卒中患者比例比较，差异均有统计学意义，但青年组为最低值（均P＜0.05）。有临床研究表明，男性患者在60岁以前发生冠心病概率与年龄呈正相关，女性患者在绝经期后发生冠心病的风险较绝经前显著增加［5］。LDL-C是冠心病的独立预测因子，其水平每升高1%，冠心病风险增加2%～3%［6］。TG在冠心病的风险评估中具有重要价值，升高的TG通过脂质交换引起高密度脂蛋白胆固醇的降低及小而密脂蛋白胆固醇（SLDL-C）的升高，SLDL-C是导致动脉粥样硬化的重要因素，并有促粥样斑块破裂的作用［7］。高血压病是影响冠心病事件发生和预后的独立危险因素，但不是唯一决定因素，80%～90%高血压病合并其他冠心病危险因素［8］。吸烟对血管内皮细胞有直接侵袭作用，内皮细胞结构和功能的改变会过早启动动脉粥样硬化，进而加速冠心病的病程进展［9］。糖尿病是冠心病独立的危险因素，随着年龄增长及发病率增高，冠心病合并糖尿病患者的死亡风险是单纯冠心病患者的2～3倍［10］。肥胖定义为BMI在男性≥27.8 kg/m2，女性≥27.3 kg/m2，可增加冠心病患者死亡率［11］。

表1 三组患者临床资料比较

表2 三组患者冠状动脉造影结果比较

表3 三组患者PCI结果比较

在病变血管支数及CTO闭塞时间的比较中，三组患者差异均有统计学意义（均P＜0.05），且青年组均为最低值。而在CTO血管分布、侧支循环Rentrop分级、CTO病变长度、CTO病变直径和CTO病变特征（刀切状CTO、CTO存在桥侧支和CTO病变近端有分支）比较中，三组患者差异无统计学意义。三组间比较，在对比剂用量、CTO手术时间、平均支架数、平均支架直径和平均支架长度方面，差异均无统计学意义（均P＞0.05），而在靶血管成功率（青年组和中年组较高）和完全血运重建（青年组最高），三组患者比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。以往大多数研究一致报道，完全闭塞时间长，长闭塞段，存在平头残端，血管断端发出侧支，血管严重迂曲、钙化、口部闭塞、远端血管走行不能显影，均对CTO-PCI的成功率造成不利影响［12-13］。而本研究发现，青年组病变血管支数及CTO闭塞时间均低于其他组（中年组和老年组），而传统的影响CTO-PCI成功率的CTO病变特征，年龄因素并未造成影响。青年组由于闭塞时间较短可能是其靶血管成功率和完全血运重建率较高的主要原因。

总之，青年CTO患者具有典型的传统冠心病危险因素，且可能由于病史时间较短，而具有较高的靶血管成功率和完全血运重建率。冠心病危险因素的控制仍应贯彻于疾病预防的始终。