甲状腺结节内钙化的超声特征对结节良恶性的诊断价值

徐芳婷，孙杨，骆洁丽，黄品同

（浙江大学医学院附属第二医院 超声科，浙江 杭州 310009）

一般认为甲状腺结节的微钙化与甲状腺癌有很强的相关性[1-4]，但是结节内的粗大钙化对结节良恶性的判断的价值有一定的争议。粗大钙化与细小钙化的定义也有争议，有些文献报道微钙化以 ≤1 mm为标准[3，5-6]，也有文献报道微钙化以≤2 mm 为标准[7-8]。本研究通过对甲状腺结节内钙化大小、数量、位置、有无声影等特征进行分析，系统性地评价钙化在甲状腺结节良恶性诊断中的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 收集浙江大学医学院附属第二医院2015年7月至2017年4月间二维超声表现有钙化的甲状腺结节，选取超声怀疑恶性或者因其他原因（如甲状腺肿大引起相应的临床症状）而行手术治疗或细针穿刺细胞学（fine needle aspiration cytology，FNA）检查的结节，排除FNA细胞学阴性随访不足1年或随访期间长径有增大的结节，最终入选的共278个结节。收集其超声图像及临床病理资料。患者年龄10～78（38.8±12.7）岁，男97例，女181例。

1.2 仪器 选择意大利百胜Mylab90彩色多普勒超声诊断仪，二维超声检查选用型号为LA523、频率为8～13 MHz的高频超声探头，FNA选用型号为LA523、频率为8～13 MHz的高频超声探头或者型号为CA123、频率为3～9 MHz的探头。

1.3 二维超声检查 患者取头稍后仰卧位，采集结节二维图像，并记录结节位置、大小、形态、纵横比、内部回声情况、血流情况，钙化的大小（结节内有多个钙化时取最小值，分为3组：≤1 mm、1～2 mm、＞2 mm）、数目（单个、多个）、位置（中央型、周围型、混合型）及是否伴有声影或彗星尾征等声像图特征。中央型钙化指钙化距离结节边缘大于结节直径的1/4，周围型钙化指钙化距离结节边缘小于结节直径的1/4；混合型钙化指含多个钙化的结节内部分钙化属于中央型钙化，部分钙化属于周围型钙化。

1.4 FNA检查方法 患者取仰卧位充分暴露颈前区，穿刺前再次对病灶进行常规超声检查并存图，同时通过CDFI确定结节内及周边血供情况，避开较大血管及钙化灶，选择合适的进针切面。对穿刺区域进行常规消毒、铺巾，用2%利多卡因局部浸润麻醉。嘱患者保持平静呼吸，避免吞咽；在超声引导下将25 G×50 mm规格穿刺针置入结节内，快速提插10～20次，每个结节平均2～3针，将细胞标本交病理科医师现场涂片、固定。细胞学结果根据 Bethesda分类标准分为6类，将Bethesda VI类定义为细胞学恶性诊断标准，Bethesda I I类为细胞学良性诊断标准，Bethesda I、III、IV、V类的结节不纳入研究范围。

1.5 手术或随访 根据患者的要求及临床医师的建议部分患者接受手术治疗，获得手术病理结果。未行手术治疗的FNA细胞学结果良性的结节则行至少12个月[9]的超声随访。以手术病理结果或FNA的细胞学结果结合至少12个月的随访结果为检验标准，即阳性定义为病理或细胞学恶性，阴性定义为病理为良性病变或细胞学阴性且随访12个月后结节长径未见明显变化。

1.6 统计学处理方法 采用SPSS19.0统计软件进行处理。分类变量用χ2检验或Fisher’s精确概率法进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 钙化大小对甲状腺结节良恶性的诊断价值 钙 化≤1 mm组的恶性率明显高于1～2 mm和＞2 mm组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而1～2 mm与＞2 mm这2组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。以钙化≤1 mm、≤2 mm作为标准预测甲状腺癌的敏感性（95%CI）分别为84.2%（78.1%～88.8%）、92.3%（87.4%～95.5%）；特异性（95%CI）分别为46.3%（35.4%～57.6%）、13.4%（7.2%～23.2%）。钙化≤ 1 mm的结节恶性率为78.9%（165/209），而钙化＞ 1 mm的结节，其恶性率为44.9%（31/69）。

表1 不同钙化大小的恶性率比较

2.2 钙化的特征对甲状腺结节良恶性的诊断价值 对于含有粗大钙化（＞1 mm）的甲状腺结节（69例），中央型钙化、周围型钙化、混合型钙化3组间的恶性率差异有统计学意义（P=0.003）；对3组资料进行率的多重比较，中央型钙化与周围型钙化的恶性率差异有统计学意义（P=0.001），混合型钙化与另2组间的恶性率差异无统计学意义（P＞0.05），说明中央型钙化提示恶性，周围型钙化提示良性，而混合型钙化对良恶性的鉴别没有诊断价值。粗大钙化的数量、粗大钙化大小、有无声影等特征对于良恶性的鉴别没有统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 粗大钙化的特征与甲状腺结节良恶性的关系[例（%）]

3 讨论

高频超声检查是甲状腺疾病的首选影像学检查方法，大部分无症状的甲状腺结节都是通过常规超声检出。2011年韩国的TI-RADS报告系统[10]中甲状腺结节的恶性征象主要有：实性、低或极低回声、微分叶或边缘不规则、微钙化（1 mm）、直立状。其中微钙化这一恶性征象的恶性率（为10.9%）较高，甚至高于同时含有实性和低回声两个恶性征象的结节的恶性率（为6.8%～9.3%）。粗钙化并没有纳入恶性征象之中，然而也有文献报道认为粗大钙化对甲状腺结节良恶性的鉴别有一定的提示作用。KIM等[11]分析了174例伴粗大钙化的甲状腺结节，发现66%（116/174）的恶性率；PARK等[12]分析了649例伴粗大钙化的结节发现有27.6%（179/649）的恶性率；在本研究中，69例钙化＞1 mm的结节中有31例（占44.9%）被证实是恶性的。

结节钙化是由于磷酸盐、碳酸盐等各种成分局部沉积而形成的营养不良性钙化，甲状腺结节钙化的形成主要与过度增生的甲状腺上皮细胞、新生毛细血管及代偿性增生的间充质细胞有关。良性结节内钙化的可能原因是甲状腺纤维组织的增生，影响了甲状腺滤泡的血运，造成甲状腺出血和坏死[13]，继而发生机化与钙化；恶性结节内钙化的可能原因是癌细胞快速生长、新生血管和纤维组织过度增生而引起钙盐沉积[14]。其中甲状腺乳头状癌内的砂粒体结构特异型性地表现为声像图上的微钙化[15]。因而良性结节与恶性结节中均可存在钙化。本研究就钙化的大小进行分析发现1mm作为粗大钙化与微钙化的截断值较2 mm更为合适，这与大部分国外文献中的粗大钙化的定义相符[5，10，12]。虽然1 mm作为截断值其敏感性稍低于2 mm，然而特异性与准确性明显高于后者，而且1～2 mm组和＞2 mm组的恶性率并没有统计学差异。本研究进一步对钙化的特征进行分析发现中央型钙化更支持恶性结节的诊断。在伴有粗大钙化的结节中，中央型钙化的诊断敏感性为54.8%（17/31），特异性为81.6%（31/38），是个特异性较高的指标。本研究显示粗大钙化的数量、有无声影等因素对结节良恶性的无明显诊断意义，前者可能是因为本研究分析的是结节的典型的二维切面，而甲状腺结节为三维立体结构，结节内钙化的统计值与实际数目不完全符合，而且结节的大小也会影响钙化的数目。

本研究主要有以下不足：良性结节的案例过少，良恶性比例失衡。因为良性结节细针穿刺之后有一部分失访，良性结节体积很大出现临床症状才会进行手术治疗。没有对结节其他的恶性征象进行控制。实性、低或极低回声、微分叶或边缘不规则、直立状等其他恶性征象也会对结节的良恶性有提示作用，需要分组分析来排除这些混杂因素的影响。而含有粗钙化（1 mm）结节的案例较少，故未进行分组，也就没有排除其他混杂因素的干扰。总体来说，本研究表明1 mm作为粗大钙化的定义较2 mm更为合理；伴粗大钙化的甲状腺结节也有一定的恶性率，位于结节中央的粗大钙化常提示恶性结节，与微钙化同样需要警惕。但本研究对于粗大钙化的特征对于良恶性的判断方面的研究仍需通过大样本的研究来进一步证实。