多措并举，构筑医保基金风险防控体系

王军 唐山市丰润区医保中心

自国家对公费医疗制度进行改革以来，我国的社会医疗保险制度从无到有，参保群体不断扩大，在整体上已经步入全民医疗保险国家行列，医疗保险已经与全民的健康指数和生活水平息息相关。虽然说医疗保障体系已经逐步建立和完善，但是，目前在制度模式、管理体制等方面仍需进一步完善，在一定程度上防控基金风险，保障基金的正常运行，从而保障参保人享受正常医疗保险待遇，这成为了当下医疗保险基金管理的工作重点。

2018年是基金风险防控年，按照《河北省全面开展社会保险基金监督检查专项行动工作方案》（冀人社字〔2017〕252号）、《“社会保险基金风险防控年”活动方案》（冀人社字〔2018〕86号）、《河北省社会保险经办风险管理专项行动实施方案》（冀人社字〔2017〕123号）、《关于做好医疗保险基金风险防控和提升经办服务能力的通知》（冀医保〔2018〕2号）等系列文件要求，为了保障社会保险基金安全，更好地维护参保人合法权益，我单位就医保基金风险防控工作开展了全面深入、细致彻底的自查自纠和整改落实。

一、强化领导意识，做好检查准备工作

（一）领导高度重视，成立专门检查机构

活动方案下达后，医疗保险事业管理中心领导高度重视此项工作，召开专门会议，学习相关文件，按要求成立了自查工作领导小组，小组下设办公室落实相关工作。

（二）制定检查方案，狠抓工作落实

1月25日，我中心出台《唐山市丰润区医疗保险事业管理中心基本医疗保险、生育保险基金监督检查专项行动自查工作方案》，明确自查方式与相关工作要求。

（三）坚持边查边改，注重实效

针对问题找差距，立行立改出实效。自查期间，我中心对于发现问题争取边查边改，做到实事求是、注重实效，抓好落实、整改到位。

二、检查结果存在的问题及整改情况

（一）检查结果及存在问题

1.制度建设方面。我中心在基金管理制度执行过程中，虽然严格执行市级社会保险收、支、管理等相关制度，无违背上级政策要求，但是，之前中心没有建立相应的内审制度，还有个别科室业务系统的计算机存在“一机两网”情况，我们责成信息科、办公室负责同志对这两项工作进行整改，以信息安全为出发点，并按要求已经整改完成。2.基金征缴管理方面。社会保险扩面征缴、欠费清理等重点工作全部完成了上级下达的工作目标，但是基金征缴过程中有个别单位个人参保手续有欠缺，需要进一步完善。3.基金支付管理方面。支付管理方面存在“定点医院总额预算年终决算返还款未通过信息系统产生”的问题。4.财务管理方面。存在各险种未实行分账户计息问题，目前采取手工分账户记账；除此之外还存在财务部门与财政部门对账不及时问题。5.参保单位、参保人和待遇享受人员遵守法律法规情况。我们利用微信、QQ等网络平台，对医保政策及相关法规规定进行大力宣传，争取让人人都去了解医疗保险的相关政策，学法懂法守法。参保单位及参保人申报和缴纳医疗保险费、待遇享受人享受医疗保险待遇能够遵守医疗保险相关法律法规；未发现冒用他人身份和医疗保险证明骗取医疗保险待遇的行为。6.内控管理情况。我中心严格按照要求开展医疗保险基金监督检查，督促整改落实；无擅自改变医疗保险稽核结论，违规提出稽核处理意见；对于检查中发现的问题已督促参保单位、定点医药机构进行整改。7.定点医药机构管理情况。经过对定点医药机构的检查发现，有些定点医疗机构存在对住院患者过度检查和过度用药问题。

（二）问题整改的主要措施及对策

初步整改完成以后，我们组织相关专业人员，针对发现的问题，经过整改以后逐项进行检查验收，对未完成整改要求的部门限期整改到位。

1.针对“定点医院总额预算年终决算返还款未通过信息系统产生”的问题，这属于软件设计层面问题，我中心已向市人社局信息中心、软件公司提出需求，目前已经是全市统筹，统一共用医疗保险系统，我们与上级机关结合，进一步完善信息系统。2.针对各险种未实行分账户计息问题，主要因为城乡居民整合以后，居民参保人增加，职工医保也在扩面征缴，职工参保单位参保人数也在增加，导致财务部门基金征收业务量加大，从而导致部分工作相对滞后，也反映出日常管理不够细致的问题。我中心经过向区财政相关科室申请，说明基金安全的重要性，已经按险种分设子账户；针对与财政对账不及时问题，我们已结合财政局相关科室，进一步完善工作程序，合理安排相关流程，坚持每月及时对账。3.针对“一机两网”计算机进行清理，结合信息科，对相关的科室的计算机进行逐一检查清理，切断工作计算机的外网连接，确保计算机数据运行安全。4.针对定点医药机构发现的问题，我们组织医疗领域的专家，对从医院抽调的病例进行全面细致的检查，对发现违规的情况告知医院，并进行查扣违规费用的处罚，对严重违规进行加倍处罚。对定点药店采取现场稽核回头看，严重违规采取查扣费用和限期停网等措施进行处罚。

三、下一步打算

医疗保险工作是关乎国计民生的大事，我们从思想和行动上都要高度重视基金的管理工作，让基金安全有效运行。

1.针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；加大稽核审核力度，通过网上审核，聘请专家审核出院病历等方式，对过度检查和用药费用拒付或追回。

2.我们日常管理中存在的欠缺，以后的工作中，我们将进一步纠正经办过程中存在的问题，完善相关工作制度和操作流程，提高经办管理水平，构建科学合理、安全有效的医疗保险基金防控体系。