中国健康事业研究回顾与展望：献给建国七十周年

鲍勇 张安

自新中国成立以来，在党和国家的重视和支持下，我国的卫生与健康事业发展成绩斐然，医疗服务体系和服务能力不断完善，人民的身体素质日益提高。特别是党的十八大会议召开以来，党中央将人民群众的健康发展作为治国理政的重要内容，党的十九大报告中更是明确提出“实施健康中国战略”，用政策理论的形式确认了健康中国建设的重要地位，卫生和健康事业获得了前所未有的关注。

1 国际健康事业发展情况

1.1 国际健康事业教育的概况

健康事业教育一直受世界各国重视。在第二次世界大战之前，前苏联成立“保健组织学”，是从社会卫生学转变而来的，以后名称历经多次变化，于1991年更名为社会医学与卫生管理学。美国于1934年在芝加哥大学首次设立了卫生事业及医学管理课程，随后在美国的其他大学也有卫生事业管理类似专业设立。英、法、日、澳等国均在20世纪40—50年代开始卫生管理教育，该领域得到较快的发展，20世纪70年代后，卫生管理教育迅速发展成为世界各国高等院校的重要专业。随着健康事业的发展，围绕健康管理业、医疗服务业、健康保险业等的学科教育建立与发展，如健康管理学、医疗保险学等专业相继成立与发展。

1.2 国际健康事业研究的热点

国外健康事业理论与实践的主要研究方向集中于卫生政策、医院管理、卫生经济、健康教育和健康干预等方面。其中政策研究、评估和监督是该领域讨论的重要内容，具体的评估内容包括科学性、相关性、有效性、经济性与可行性等方面；也可能通过“结构—过程—结果”等相应的评估框架进行评估，也就是从开展政策而投入的人财物资源、运用相应资源开展的具体工作以及相应工作对政策最终目标所产生的结果等方面进行综合评价。此外，在国外健康事业理论与实践的研究中，社区和基层卫生研究也是其重要组成部分。这部分内容突出表现在社区卫生服务、健康教育和健康干预等方面，包括区域卫生政策、对社区居民的健康保健教育研究。

2 我国健康事业发展情况

2.1 初创时期

建国初期，我国确立以中西结合、预防为主的卫生管理和工作方针，并于1950年、1952年，分别在第一届、第二届全国卫生工作会议上正式确立了“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针。到1952年底全国已建立各级、各类卫生防疫站147个，各类专科防治所（站）188个，共有卫生防疫人员20504人，其中卫技人员19750人。1952年和1955年我国开展了以“除四害”为中心的爱国卫生运动，持续不断的清洁卫生运动，对于改善城乡环境卫生、消灭疫病、移风易俗、改造国家有着良好的促动作用。经过坚持不懈的努力，全国的疫病防治取得了重大成就。以危害最大的鼠疫、天花、霍乱为例，1953年发病数与1950年相比，鼠疫降低了 90%，天花降低了 95%；到1956年底，鼠疫已经基本控制。天花在全国除少数边疆地区个别发生外，已近绝迹。此外其他一些传染病的发病率皆有显著下降，斑疹伤寒发病率1956年比1951年下降了89%，回归热下降了91%。从1959年起到1956年止，全国已治疗血吸虫病患者76万人，黑热病患者50余万人，钩虫病患者400万人。其他因伤寒、疟疾等疫病造成的死亡和损失也日趋减少，全国城乡人口在逐步上升。

在这一时期，我国建立了以政府为主体向全体人民提供全部免费的医疗卫生服务为主要实践模式，建立了影响我国至今的医疗保障体制框架：1951年劳动保险条例颁布，1952年公费医疗制度确立，1953年劳保医疗制度确立。通过赤脚医生、合作医疗、爱国卫生运动等措施，结合群众运动，建立起了基本的医疗卫生体系，在短时期内极大地改善了饱受战争摧残的人民健康水平，被世界认识为成功的“中国模式”，是值得现今在基本健康服务领域供给学习、保障健康公平的最好范例。

2.2 严重破坏时期（1966—1976年）

十年文革期间，卫生健康事业体系及其工作遭受严重的破坏，如卫生防疫站及其他防疫防治机构被作为修正主义产物遭到批判否定、取消、合并，全国卫生工作处于混乱和停顿状态，健康事业研究也处于停滞状态。我国的卫生健康防线出现巨大漏洞，曾一度被控制的传染病、寄生虫病又开始流行，诸如流行性脑脊髓膜炎、疟疾、伤寒、虫媒传染病、暴发流行。尽管如此，那个年代的赤脚医生发挥了很大防病治病的作用。他们的医学技术水平虽然很低，但在宣传卫生知识，开展爱国卫生运动、新法接生、推行合作医疗制度、处治小伤小病等方面都起到很大的作用。赤脚医生是合作医疗制度实践者，通过中草药的作用，就地取材的做法，在有限的社会条件下缓解了广大农村缺医少药的问题。

2.3 新的历史时期（1978—2004年）

党的十一届三中全会以来，经过拨乱反正，落实多项正确政策，并把工作重点转移到社会主义现代化建设上来，健康管理事业同其他社会主义建设事业一样进入了新的发展时期。

我国健康事业及研究始终围绕着我国医疗卫生体制的改革而开展。1978—1984年，本阶段的改革主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行调整、建设，是恢复与改革之间的过渡时期，1985—2004年，我国卫生改革医疗卫生的市场化成为主导。研究在医疗市场化、医院产权分离等方面做了探索研究。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新进展。

2002—2003年，SARS疫情的出现和蔓延，是对我国健康事业界的一次重大考验和严峻挑战。错综缠绕的卫生改革与发展现实，给健康事业研究提供了大量的素材，我国卫生管理工作者紧密结合重大的卫生问题或突发公共卫生事件，努力增强理论的解释力和现实性，在健康事业的诸多领域都取得了一些进展，该领域的研究主要围绕卫生服务市场化、卫生服务管理的特点与难点、医疗保障制度、医院管理制度、医院管理人员职业化等重要问题进行，这些研究成果为健康事业的改革与发展奠定了必要的理论基础。如石光发表的《市场失灵、政府失灵、志愿失灵与卫生改革》，对卫生服务管理的特点进行了分析，为人们充分认识卫生改革的艰巨性与复杂性提供了理论指导。还有些学者就宏观经济与卫生事业发展的关系进行了深人地探讨，如学者胡鞍钢和胡琳琳发表的《中国宏观经济与卫生健康》对我国建国以来宏观经济和卫生发展的特点进行了回顾和分析，并且结合我国的基本国情，分析了我国所面临的与宏观经济发展相关的主要卫生问题，并在此基础上提出了今后20年我国卫生发展的目标，以及如何通过有效的公共政策和制度安排促进卫生发展，从而推动整个经济的健康发展。

2.4 新一轮医疗体制改革期（2005—2015年）

2005年1月，在全国卫生工作会议上副总理吴仪做出批示：解决群众看病难，看病贵的问题需要标本兼治，综合治理。3月，国务院总理温家宝也在十届全国人大三次会议上提出了要切实解决群众看病难，看病贵的问题。中共十七大报告首次完整提出中国特色卫生医疗体制的制度框架包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系4个重要组成部分。这个阶段主要是从反思争论中不断地总结经验和教训的同时，让医改又上了新的台阶。2009年3月18日，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，标志着新一轮的医疗体制改革的开始。在这一阶段中，健康事业研究在相关政策、理论方面做了卓有成效的研究和实践，主要集中在以下方面。

2.4.1 对卫生改革问题的研究主要是对各级各类卫生机构卫生改革的探索与实践经验进行总结与分析，提出卫生机构改革应有的和可能的策略选择研究的热点问题等，如医保政策中的付费制度；筹资模式，公立医院改革中的公益性、投入与运行机制等。

2.4.2 对卫生经济问题的研究主要是对国家卫生投入、各级各类卫生机构经营管理实践及提高组织绩效的途径与方法进行总结与分析。研究的热点问题主要有：医院成本核算与监控、卫生机构经济活动分析、卫生资源利用效益分析与评价、医疗费用控制、医院财务风险防范政府卫生投入、药物经济居民医疗消费特点与趋势等但对国家卫生投入、卫生资源筹集及卫生资源的公平分配等方面的研究显得不足。

2.4.3 社区卫生服务研究2011年医改5项重点工作：加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化、积极妥当推进公立医院改革试点。5项工作中前4项都与社区卫生服务有关，社区卫生的改革已成为实施国家医改的先行者与落脚点。在此期间关于社区卫生服务的研究主要集中在社区卫生服务机构建设和服务内容，卫生服务需求及其特点、卫生服务利用、居民对卫生服务的满意度、卫生服务营销、卫生服务可及性、卫生服务效率评价以及收支两条线管理、医保总额预付、绩效考核等运行机制的探讨。

2.4.4 对农村卫生及合作医疗问题的研究对各地农村卫生改革及合作医疗的探索与实践进行了认真的总结与分析，研究的问题主要集中在农村医疗保障制度，乡镇卫生院的改革与发展，乡村卫生服务管理一体化，农村预防保健服务体系，农村卫生管理体制改革等方面，社会学、经济学界的一些人士也开始关注农村卫生及农村医疗保障制度问题，对农村合作医疗问题进行了深入研究。

2.4.5 对医院管理问题的研究医院管理在健康事业管理中占有重要地位。我国卫生管理学界对医院建设、医院经营管理、医疗质量管理、医疗纠纷管理、医患关系、医院文化、医院竞争力、医院人力资源管理、医院信息管理、病案管理、医院感染管理、护理管理、医院科研管理等众多方面进行了大量的探索与研究。

2.4.6 对卫生法制与监督问题的研究由于卫生管理体制的改革，卫生机构所有制结构日趋多元化，很多单位都把提高经济效益作为自身发展的主要目标，从而导致医患关系日趋紧张、医疗纠纷日益增多。所有这些都对新时期卫生法制与监督工作提出了很高的要求。为了顺应卫生事业发展的现实需要，近两年我国卫生管理工作者对加入WTO后我国卫生监督工作的影响与对策、医疗事故或纠纷成因分析、医疗事故责任认定、知情同意权问题、新的《医疗事故处理条例》实施过程中的问题与建议、卫生行政执法的经验与建议等方面进行了积极地探讨与研究。但从发表的文章看，从理论上对卫生监督体制改革的必要性、可行性进行科学论证与实证研究的很少。

3 当前我国健康事业研究热点与展望（2015年至今）

3.1 完善基层卫生服务体系，建立完善分级诊疗制度

围绕这一主题卫生管理研究围绕基本公共卫生服务的效率与均等性；基层医疗卫生机构标准化建设；医养结合，建立老年医疗护理服务体系；完善家庭医生制，以签约为主要任务，引导居民认识、接触与逐步接受家庭医生服务，引导就诊下沉社区，建立就医新秩序等相关问题进行了有效探讨与研究。笔者在《医院社区分级诊疗的医患认知研究：基于上海市家庭医生制度》一文中，通过研究上海家庭医生制度背景下的医院与社区卫生服务中心的医生和患者双方对于分级诊疗相关问题的认知情况，从而为上海分级诊疗体系和家庭医生制服务的可持续发展提供政策建议。国家卫生和健康委员会基层司刘利群在《推进家庭医生签约服务，加强分级诊疗制度建设》分析了我国家庭医生签约服务的开展现状，并提出分级诊疗制度的推进应重点围绕明确签约服务内容、突出重点人群、强化基层医疗卫生机构服务能力、调动全科医生积极性、强化签约服务吸引力、完善签约服务政策支持、强化信息化支撑、加强宣传等8个方面开展进行。国际社会提出的“健康老龄化”不仅聚焦老年人群，更是对健康的关注拓展到生命全程，使人们能够以相对健康的状态步入老年。朱碧帆等对上海市老年人医疗服务体系现状及问题进行了分析，并在如何加强部门之间的协作、构建老年人医疗服务体系规划、家庭医生制度建设为契机探索整合型医疗服务等方面提出了建议。

3.2 建立公共卫生体系

虽然公共卫生体系不断加强，但是在部分业务领域内依然存在“条块分割”“多头管理”“职责不清”等现象，以“健康 2030”规划纲要的建设目标为核心，进一步理顺“大卫生”和“健康融入所有政策”指导下的多部门协调合作机制，加强联防联控制度的顶层设计，完善部门间常态化、高效率的沟通和协同机制成为当前研究和探索的主要问题。另外，实现“以治病为中心”到以“健康为中心”的转变，实现公共卫生与临床医学的结合，实现“市—区—社区”三级公共卫生体系的有效运行模式，也是当前公共卫生体系需要探讨的核心问题。

3.3 建立现代管理医院制度

如何建立健全现代医院管理制度，在完善医院议事决策制度、推进药品、耗材合理使用、健全医院财务资产管理、优化医院收入结构、调动医院积极性等方面，以及如何控制医院费用，医疗保险制度的改革，基于大数据的DRGS的探讨与应用，按人头支付的探索，以及公立医院药品采购的改革等是医院现代化制度建设的重点研究方向。董乾等《DRGS国内发展现状及政策建议》一文中，梳理了国内疾病诊断相关分组（DRGS）实施的背景、发展历程、现状与成效，结合当前深化医药卫生体制改革的政策背景，为我国下一步统一 DRGS版本，全面推广实施提供政策建议。

3.4 健康产业研究

2016年中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》。《纲要》强调“把健康放在优先发展的战略地位，将健康融入所有政策”，到2020年实现建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度，健康素养水平持续提高，健康服务体系完善高效，人人享有基本医疗卫生服务和基本体育健身服务，基本形成内涵丰富、结构合理的健康产业体系战略目标。并从普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业五大方面阐述了健康中国2030的战略任务。围绕这健康中国主题，许多学者做了思考与探讨，如北京大学健康发展研究中心李玲认为：现在的健康经济学是配合着健康中国战略实施，与健康相关联的产品和服务囊括整个国民经济，健康经济学的研究是对国家发展新模式的研究。新的时代应当在一个更广阔的目标上，用新的思路、新的方法来研究经济学。上海健康促进中心刘惠琳在《打造健康文化提升健康素养——上海健康细胞创建实践与思考》文章中从如何营造健康文化方面提高居民的健康素养进行了分析与探讨。