创伤及手术后系统性炎症反应综合征鉴定1例

邵家龙，李宜彬

（1.宿迁市人民检察院，江苏 宿迁223800；2.宿迁市中级人民法院，江苏 宿迁 223800）

1 案例

1.1 简要案情

伤者徐某，男，38岁，既往体健。2012年10月21日21时许，被他人用刀刺伤腹部、左臀部及左上肢等处。

1.2 病史摘要

2012年10月21 日22:17:22全身多处外伤入住某县医院。体查:T36.8℃，P 85 次/min，R16 次/min，BP 14.9/9.46 kPa（110/70 mmHg）；右上腹及左上腹部可见一长约2 cm弧形伤口，深达腹腔；左侧腹部有一长约1 cm伤口，深达肌层，活动性出血；左侧臀部见长约2 cm伤口，深度约10 cm；左上臂可见二处各长约2 cm、1 cm伤口，肱三头肌肌腱部分断裂，压痛阳性，活动性出血。当日手术记录:探查见大网膜有一直径约4 cm血肿，并活动性出血，腹腔有积血约100mL，将积血吸尽并清除大网膜血肿，断端结扎；探查见左肱三头肌肌腱部分断裂，神经未见损伤，予肌腱缝合。22日08:00无畏寒、发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，无恶心呕吐。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR98次/min。23日10:00无发热，无胸闷气喘。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR82次/min，律齐。24日术后第2天 10:00，昨日下午出现高热，最高达40.7℃，偶有气喘，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，无恶心呕吐，HR95次/min。24日16:30，下午出现气喘加重。 R30次/min，呼吸急促，两肺呼吸音清、未闻及干湿罗音，HR 158次/min，律齐。生化检验报告:总胆红素 14.93 μmol/L，直接胆红素10.38μmol/L，总蛋白49.0g/L，白蛋白32.1g/L，球蛋白16.9 g/L，谷丙转氨酶 134U/L，谷草转氨酶 252 U/L，谷氨酰转肽酶 477U/L，肌酐 207.6 μmol/L，尿 素 氮14.42 mmol/L，肌酸激酶 2371 U/L，肌酸酶同工酶 36U/L，血钾 4.3mmol/L。 血常规示:WBC 28.16×109/L。24日18:00 ICU会诊意见:全身多处伤，失血多，现查生化示肝肾功能异常，心肌酶谱升高，HR 160次/min，面罩吸氧SPO292%左右，两肺未闻及干湿罗音，患者出现MODS，比较严重。25日转某省级医院，病历记载:刀刺伤4 d，呼吸困难2 d余；T 38.0 ℃，P110 次/min，R18 次/min，BP17.9/10.4kPa（134/78 mmHg）；两侧胸腔积液伴两侧肺不张，左侧臀部肌肉肿胀，内见高密度影，血肿可能。初步诊断:系统性炎症反应综合征，刀刺伤术后。29日呼吸功能明显改善，肝酶有所下降。30日肝酶大致正常，无明显腹部体征，血象较明显改善。11月12日康复出院。

2 讨论

系统性（或全身）炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）是 1991 年美国胸科医师学会/危重病医学会首次提出的概念，也是近年来感染-炎症-危重症的病理生理过程中深入研究后重新提出的新概念。SIRS的机制是感染或非感染因素侵袭机体后，体内产生炎症介质和细胞毒素，如 TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8 等激活粒细胞使内皮细胞损伤[1]，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应”样连锁反应，引起组织细胞损伤，进而出现多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），严重者引起多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）死亡。SIRS的诊断标准是创伤、感染、中毒、缺血与再灌注损伤等多因素引起的一种全身性炎症反应，并具有以下两项或两项以上的体征:（1）T＞38.0 ℃或＜36.0 ℃；（2）HR＞90 次/min；（3）R＞20 次/min 或 PaCO2＜32 mmHg；（4）白细胞数＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例＞10%[2]。本例身体多处锐器创，术前、术中没有明显的休克表现及其他基础疾病，于术后第3天，出现典型的SIRS，并很快发展到MODS。

对于法医学鉴定而言，《人体损伤程度鉴定标准》仅对休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭等病理生理指标做出规定，没有涉及SIRS。一方面SIRS是一个新的病理生理概念，还没有被广泛认识和接受，其病理生理机制仍未完全揭示，另一方面目前无法在鉴定中对SIRS作出量化评定。因此，外伤引起的SIRS是否应在法医鉴定中评定及如何评定，既缺乏权威部门规定，也没有类似报道参考，是一个新的课题，需要今后进一步研究、探讨。针对本例外伤及手术后出现SIRS并发展到MODS，单纯用休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭等条款评定，损伤程度明显降低，显然与危及生命的实情不符，但外伤与手术在SIRS中参与度无法评定，SIRS又是引起MODS、MOF的前置始动过程[3]，因此，笔者认为在没有法律依据的情况下，SIRS暂时还不宜参与损伤程度评定。本例SIRS发展到轻度呼吸衰竭、肾功能失代偿期、轻度肝功能障碍及Ⅰ°挤压综合征等MODS表现，可以根据《人体损伤程度鉴定标准》总则中外伤与疾病的关系，对照分则条款并结合外伤直接造成的伤情予以综合评定。